乳幼児医療費助成受給資格認定申請書

申請書の太枠内に必要事項を記入し、市役所・支所の窓口に提出してください。

出生・転入から1年以内

こども福祉課児童給付係・各支所の福祉課、
保健福祉課

対象乳幼児の保険証、保護者名義の預貯金通帳等

                     (60KB; MS-Excelファイル)


（PDF形式・15KB）

乳幼児医療費助成金支給申請書

主に県外の医療機関等で受診した場合にご利用いただくものです。申請書の太枠内に必要事項を記入し、医療機関等ごと、月ごとに1枚ずつ提出してください。

診療の翌月から起算して1年以内

こども福祉課児童給付係・各支所の福祉課、
保健福祉課

※県外で診療を受けた場合は、(1)申請書に医療費の証明を受ける、(2)受診した対象者の氏名・診療日・保険点数（保険診療による一部負担金)等の記載と領収印のある領収書を添付する、のいずれかの方法で市役所の窓口に提出してください。

                            (130KB; MS-Excelファイル)

（PDF形式・16KB）

乳幼児医療費受給資格変更・喪失届

乳幼児医療費の受給資格に変更があった方や、市外に転出するなどして受給資格を喪失される方は必要事項を記入して、受給者証と一緒に市役所・支所の窓口に提出してください。

こども福祉課児童給付係・各支所の福祉課、
保健福祉課

加入医療保険の変更の場合は対象乳幼児の保険証、口座振込先の変更の場合は保護者名義の預貯金通帳等が必要

(エクセル形式・65KB)

（PDF形式・16KB）

乳幼児医療費受給者証再交付申請書

乳幼児医療費助成金受給者証を紛失された方は、必要事項を記入の上、市役所・支所の窓口で提出してください。

こども福祉課児童給付係・各支所の福祉課、
保健福祉課

対象乳幼児の保険証

(エクセル形式・25KB)

（PDF形式・70KB）