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ホーム > 健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険申請書ダウンロード > 介護保険基準収入額適用申請書

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使い方

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更新日:2019年5月1日

介護保険基準収入額適用申請書

申請書名

介護保険基準収入額適用申請書

内容

年間(前年の8月1日から7月31日までの間)のサービス費の自己負担額の合計額が44万6400円(3万7200円×12ヶ月)を超えており、同じ世帯の全ての65歳以上の方(サービスを利用していない方を含む。)の利用者負担割合が1割であって、65歳以上で課税所得145万円以上の方がいらっしゃる場合に申請書を送付します。申請の受付後、同じ世帯の65歳以上の方の収入の合計が520万円(単身の場合383万円)を下回った場合に、年間の自己負担額上限44万6400円を適用します。

 

(注)申請が必要になると思われる方に対して、鹿児島市より申請書を送付します。なお、この上限額の適用は、平成29年8月から3年間の時限措置となります。

受付場所

介護保険課(本館1階5番窓口)、各支所介護保険担当窓口

必要なもの

  • 介護保険被保険者証
  • 公的年金等源泉徴収票、確定申告書の写しなど、1年間(前年の1月から12月まで)の収入が確認できる書類
  • 印鑑(朱肉を使用するもの)
  • 委任状(PDF:179KB)(被保険者本人以外が手続きを行う場合)
  • 本人(被保険者)のマイナンバーを確認できる書類(番号確認書類)
  • 手続きを行う方(本人や代理人)の身元を確認できる書類(身元確認書類)

(注)平成28年1月よりマイナンバー(個人番号)の記載が必要となります

マイナンバー制度の開始に伴い、申請書へのマイナンバー記載と窓口での本人確認が必要となります。本人確認については、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きをご確認ください。

問い合わせ

介護保険課給付係電話:099-216-1280

申請書様式

よくある質問

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お問い合わせ

健康福祉局すこやか長寿部介護保険課

〒892-8677 鹿児島市山下町11-1

電話番号:099-216-1280(給付係)

ファクス:099-219-4559

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