母子・父子家庭等医療費申請書（エクセル・PDF方式）

母子・父子家庭等医療費助成金支給申請書

申請書の太枠内に必要事項を記入し、市内のそれぞれの医療機関窓口へ各月1枚提出してください。

診療の翌月から1年以内

市内各医療機関窓口

市外で受けた診療は、申請書に証明をもらうか、受診した対象者の氏名・診療日・保険点数（保険診療による一部負担金)等の記載と領収印のある領収書を添付する、のいずれかの方法で市役所の窓口で提出してください。

• 助成金支給申請書（エクセル：228KB）
• 助成金支給申請書（PDF：18KB）

母子・父子家庭等医療費助成金受給資格変更／喪失届

受給資格に変更があった方や、市外に転出するなどして受給資格を喪失される方は、必要事項を記入して受給者証と一緒に市役所の窓口に提出してください。

こども福祉課児童給付係・各支所の福祉課、保健福祉課

加入医療保険の変更の場合は助成対象者全員分の保険証、口座振込先の変更の場合は受給者名義の通帳等が必要

• 変更・喪失届（エクセル：285KB）
• 変更・喪失届（PDF：16KB）

母子・父子家庭等医療費受給者証再交付申請書

母子・父子家庭等医療費受給者証を紛失された方は、必要事項を記入の上、保険証を添えて市役所の窓口で提出してください。

こども福祉課児童給付係・各支所の福祉課、保健福祉課

助成対象者全員分の保険証

• 再交付申請書（エクセル：265KB）
• 再交付申請書（PDF：14KB）