母子・父子家庭等医療費助成制度に関する同意書等の提出

医療費が高額（21,000円以上）となる場合

平成27年1月診療分から、高額療養費制度の変更に伴い、入院など保険診療による一部負担金の額が高額（1カ所の医療機関等で月の合計が21,000円以上。入院と外来は別とみなす）となる場合には、「同意書」をご提出ください。

• 「同意書」の提出がないと、助成金の支給を受けられませんのでご注意ください。
• 全国健康保険協会に加入している方は、「同意書」ではなく、全国健康保険協会が発行する対象診療月の「限度額認定証」・「支給決定通知書」・「不支給決定通知書」のいずれか1点をご提出ください。これらの発行には時間を要する場合があります。
  参考：「全国健康保険協会各支部にご加入の皆様へ」（PDF：664KB）
• 市町村国民健康保険に加入している方は、提出する必要はありません。

なぜ同意書等の提出が必要なの？

助成金額は保険診療による一部負担金の額から高額療養費を差し引いた額となることから、被保険者の所得区分、高額療養費の自己負担限度額を確認する必要があります。

• 被保険者の所得区分を、加入されている健康保険組合へ確認するために、情報提供に関する「同意書」の提出が必要です。
• 全国健康保険協会に加入している方については、協会からの情報提供を受けることができないため、被保険者の所得区分を全国健康保険協会が発行する対象診療月の「限度額認定証」・「支給決定通知書」・「不支給決定通知書」によって確認しますので、いずれか1点をご提出ください。
  参考：「全国健康保険協会各支部にご加入の皆様へ」（PDF：664KB）

同意書等の提出方法

「同意書」・「限度額認定証」は医療機関等の窓口、本庁・各支所の窓口で受付します。「支給決定通知書」・「不支給決定通知書」は本庁・各支所の窓口で受付します。いずれの場合も「母子・父子家庭等医療費助成金支給申請書」と併せて提出してください。

なお、同意書を医療機関等の窓口で受付できない場合には、本庁・各支所に郵送いただくか、もしくは直接ご提出ください。

• 同意書様式ダウンロード（PDF：144KB）
• 同意書記入例ダウンロード（PDF：306KB）

問い合わせ先

こども福祉課児童給付係
電話:099-216-1261（直通）