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登録カード 秘 |
登録年月日 |
年 月 日 |
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登録番号 |
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本人について |
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フリガナ |
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年齢 歳 |
年 月 日生 |
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氏名 |
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住所 |
〒 |
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連絡先 |
TEL |
収入 |
年収 約 円 |
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職業 |
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趣味 |
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最終学歴 |
卒業 |
特技 |
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健康状況 |
現在 ・健康 ・否 |
身長 |
p |
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既往症 |
体重 |
Kg |
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結婚歴 |
・なし ・あり |
(生別 年前) (死別 年前) |
子ども ・あり〔 人〕・なし |
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特記事項 |
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相手に対する希望
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年齢 |
歳位から 歳位まで |
身長 |
p |
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最終学歴 |
第1希望 第2希望 |
体重 |
Kg |
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職業 |
第1希望 第2希望 |
収入 |
年収 約 円 |
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結婚の条件 |
・初婚がよい ・再婚がよい ・どちらでもよい |
趣味 |
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特技 |
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再婚の場合 |
子どもは ・いた方がよい ・いない方がよい ・どちらでもよい |
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その他希望記入欄 |
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保護者(本人が未成年者の場合のみ記入) 氏名 住所 電話 |
※ 差し支えのない範囲内でお書きください。
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閲覧カード |
登録番号 |
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本人について |
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現住所 |
県 市 郡 |
生年月日 |
( 歳) 年 月 日生 |
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職業 |
(勤務先名は書かない。) |
最終学歴 |
卒業 |
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収入 |
年収 約 円 |
趣味 |
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健康状況 |
現在 ・健康 ・否 |
特技 |
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身長 p 体重 kg |
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結婚歴 |
・なし ・あり(子どもは ・あり〔 人〕 ・なし) |
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特記事項 |
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相手に対する希望
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年齢 |
歳位から 歳位まで |
身長 |
p |
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最終学歴 |
卒業 |
体重 |
kg |
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職業 |
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収入 |
年収 約 円 |
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結婚の条件 |
・初婚がよい ・再婚がよい ・どちらでもよい |
趣味 |
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特技 |
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再婚の場合 |
子どもは ・いた方がよい ・いない方がよい ・どちらでもよい |
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その他希望記入欄 |
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※ 差し支えのない範囲内でお書きください。
※ 写真は裏面に添付