整理番号		
 受理年月日		

特定工場新設（変更）届出の概要
  
会　　社　　名                                            資本金                 　 円

住所

郵便番号

設備投資予定額（百万円）
（内用地費）  （百万円）

   ○　届出理由

　(1)  生産施設

　(2)　緑　　地

　(3)　緑地以外の環境施設

　(4)　製 品 名

　(5)　敷地面積

　(6)　そ の 他

備考　１　届出理由及び生産施設，緑地，緑地以外の環境施設，製品名，敷地面積については、届出内容を簡潔に記載すること。
　　　２　標題のうち「新設（変更）」については届出に応じ，いずれか該当する文字を○で囲むこと。
      ３　工場案内等の会社概況説明書があれば添付すること。
　　　４　整理番号及び受理年月日の欄には記載しないこと。