集中的検査の実施報告フォーム

検査実施日を含む週の土曜日までに入力をお願いします。

1.管理コード

2.事業所種別（1つのみ選択）（必須） ※複数ある場合は、主となる類型を選択してください。
選択肢高齢者施設（入所）高齢者施設（通所・訪問）障害者施設（入所）障害者施設（通所・訪問）医療機関保育所（幼稚園、学校、児童クラブ等）その他
3.事業所名（必須）

4.事業所所在地（必須） ※部屋番号がある場合は記入してください。

5.連絡先（必須） ※半角入力、ハイフン不要（080××××〇〇〇〇）

6.検査実施日（必須）

7.検査実施数（必須） ※半角入力、単位不要

8.うち陽性者数（必須） ※検査実施数のうちの陽性件数を記入してください。 ※半角入力、単位不要

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