更新日：2022年5月8日

濃厚接触者（陽性者の同居家族）の症状確認フォーム【Aフォーム】

濃厚接触者（陽性者の同居家族）が待機期間中に、症状が出た場合は検査の調整を行います。

症状が出た場合は、受診・相談センター(099-216-1517)にご連絡ください。

(注)土日祝・夜間で緊急の場合は、市役所の代表電話(099-224-1111)

現在、陽性者の発生が多く電話がつながりにくい状態にありますので、電話がつながらなかった場合は本フォームに23時までにご入力ください。

入力された翌日に内容を確認し、保健所からお電話いたします。

濃厚接触者の待機期間など詳しくは「陽性者の同居家族など濃厚接触者と特定された方へ」をご覧ください。

氏名（必須） 全角カタカナで入力してください。
生年月日(西暦)（必須） 半角で入力してください。 【例:1980年1月1日→19800101】
連絡先電話番号（必須） 半角数字で入力してください。 （ハイフン不要）
同居している陽性者の氏名（必須） 全角カタカナで入力してください。
現在の症状（必須）
選択肢 37.5度以上の発熱 のどの痛み（食事に支障がある、話せない） 頭痛（頭痛持ちの方は普段と違う場合） ひどい咳（眠れない、胸が痛くなる） 嘔吐・吐き気・下痢などの消化器症状 呼吸困難・息切れ
その他 その他、気になる症状がありましたらご記入ください。