様式Ｂ                     

特定工場新設（変更）届出及び実施制限期間の短縮申請書（一般用）

年   　月  　 日

  鹿児島市長　　　　　　　　　様

                                                 届出者                               

                                               （担当者）    

                                                          電話

  工場立地法第６条第１項（第７条第１項、第８条第１項、工場立地の調査等に関する法律の一部を改正する法律(昭和48年法律第108号。以下「一部改正法」という。)附則第３条第１項）の規定により，特定工場の新設（変更）について，次のとおり届け出るとともに工場立地法第11条第１項の期間の短縮方を申請します。
１	 特定工場の設置の場所		
２	 特定工場における製品（加工修理業に属するものにあって は加工修理の内容，電気供給業，ガス供給業又は熱供給業 に属するものにあつては特定工場の種類）		
３	特定工場の敷地面積	変更前		
		変更後		㎡	
４	特定工場の建築面積	変更前		
		変更後		㎡	
５	 特定工場における生産施設の面積	別紙１のとおり	
６	 特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置	別紙２のとおり	
７	 工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び工業団地の環境施設の配置	別紙３のとおり	
８	 隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用	別紙４のとおり	
９	特定工場の新設（変更）のための工事の開始の予定日	造成工事等		
		施設の設置工事		
※ 整  理  番  号		
 ※
　  備

 
 考		
※ 受 理 年 月 日				
※
審
査
結
果				
（注）　届出者の欄には「氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名」を，（担当者）の欄には，　　　「職，氏名，電話番号」をそれぞれ記入のこと。
     　 標題に該当する条項に下線を引くこと。

備考

　　１  ※印の欄には、記載しないこと。
　　２　６欄から８欄について、規則第４条に規定する緑地以外の環境施設以
外の施設と重複する土地及び規則第３条に規定する建築物屋上等緑化施
設はそれ以外の緑地と区別して記載すること。
    ３  法第６条第１項の規定による新設の届出の場合は、１欄から９欄まで　　　のすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に属しない場合は７欄　　　を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。）に　　　記載すること。
　　４　法第７条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の　　　届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所　　　が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けよう　　　としない場合は８欄を除く。）に記載するとともに、２欄から６欄まで　　　及び８欄のうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対　　　照させること。
    ５  法第８条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄及び９欄に記　　　載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄につい 　　　ては、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
    ６  ９欄については、埋立及び造成工事を行う場合にあつては造成工事等　　　の欄に、生産施設、緑地等の施設の設置工事を行う場合にあつては施設 　　　の設置工事の欄に、それぞれ実施制限期間の短縮後の工事開始予定日を　　　記載すること。
    ７  届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除　　　き、日本工業規格Ａ４とすること。

別紙１

特定工場における生産施設の面積

生産施設の名称	施設番号	面積（㎡）	増減面積
（㎡）	
		変更前	変更後		
					
生産施設の面積の合計	㎡	㎡		
　　　※　求積図・・・・別添のとおり

建築物の名称	施設番号	面積（㎡）	増減面積
（㎡）	
		変更前	変更後		
					
その他建築物の面積の合計	㎡	㎡		
       ※　求積図・・・・別添のとおり

備考
１　施設番号欄には、セ－１からはじまる一連番号を記載すること。ただし、
法第８条第１項の規定による変更の届出の場合には、その変更に係る施設に
対応する変更前の施設があるときは当該変更前の施設の届出済の番号を記載
し、その変更に係る施設に対応する変更前の施設がないときは届出済の一連
番号の次の番号を新たに設けてそれを記載すること。
２　法第７条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出
の場合は、面積欄を変更前と変更後に区分し、変更前の欄には全部の施設の
面積を記載するとともに、その変更に係る施設に対応する変更前の施設がな
いときは「なし」と記載し、変更後の欄にはその変更に係る施設の変更後の
面積のみを記載すること。
３　法第８条第１項の規定による変更の届出の場合は、面積欄を変更前と変更
後に区分し、その変更に係る施設についてのみ記載し、その施設に対応する
変更前の施設がないときは、変更前の欄には「なし」と記載すること。
４　増減面積欄には、法７条第１項、第８条第１項又は一部改正法附則第３条
第１項の規定による変更の届出の場合のみ記載すること。この場合において、
当該変更が面積の増加である場合は増加面積を表わす正の数字を、面積の減
少である場合は減少面積を表わす負の数字を、面積の減少と増加を同時に行
う場合は減少面積を表わす負の数字と増加面積を表わす正の数字の両方を記
載すること。
５　生産施設の面積の合計の欄は、変更の届出の場合にあっては、変更前と変
更後に区分し、それぞれの欄に当該特定工場における全生産施設の面積の合
計を記載すること。

別紙１－２
面　積　求　積　図

施 設 番 号
及 び 名 称	面　積
（㎡）	面　積　求　積	

別紙２

特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置

  １　緑地及び環境施設の面積
緑地の名称	施設番号	面　積（㎡）	
	変更前	変更後	変更前	変更後	増減面積（㎡）	
						
緑地面積（様式第１又は様式Ｂ備考２で区別することとされた緑地を除く。）の合計				
様式第１又は様式Ｂ備考２で区別することとされた緑地の名称						
緑地面積の合計	㎡	㎡	㎡	
緑地以外の環境施設の名称	施設番号	面積（㎡）	
	変更前	変更後	変更前	変更後	増減面積（㎡）	
						
緑地以外の環境施設の面積の合計	㎡	㎡	㎡	
環境施設の面積の合計	㎡	㎡	㎡	
  ２　環境施設の配置
敷地の周辺部に配置する環境施設の各施設番号		
敷地の周辺部に配置する環境施設の面積の合計	変更前	変更後	増減面積（㎡）	
	㎡	㎡	㎡	

　配置について勘案した
  周辺の地域の土地利用　
  の状況等との関係		
  備考  １　緑地の名称の欄には、区画毎に緑地の種類及びその設置の場所を記載すること。
        ２　その他は，別紙１の備考１から３まで及び５と同様とする。この場合において，「セー１」とあるのは，　　　　　緑地にあっては「リー１」と，緑地以外の環境施設にあっては「カー１」と読み替えるものとする。
別紙２－２
緑地・環境施設面積求積図

施 設 番 号
及 び 名 称	面　積
（㎡）	面　積　求　積	

様式例第１

事 　業　 概　 要　 説　 明　 書

１	生産開始の日　　　　　年　　　月　　　日　 （操業開始　　　年　　　月　　　日）	
２	主要製品別生産能力及び生産数量	
		製　品　名	生産能力	生産数量	

	変更前	変更後	変更前	変更後	
							
３	　水源別工業用水使用量　　　　　　　計 　　  　　　　　　     　　　　（単位：トン／日）	
		上水道	工業用水道	河川表流水	井戸水	そ　の　他	回収水	海    水	
	変更前	
							
	変更後								
４	　電力の使用量　　　　　　　　　　　計 　　　　 　　　　　　　     　 （単位：kwＨ／日）	
		買電による電力使用量	自家発電による電力使用量	
		変 更 前	変 更 後	変 更 前	変 更 後	
						
５	　従業員数　　　　　　　　　　　　　計　　　　　　　　　　　　            　（単位：人）	
			男	女	計	
			変更前	変更後	変更前	変更後	変更前	変更後	
		職員(管理者，事務従事者)							
		工員(生 産 従 事 者)							
  備考　１　生産能力及び生産数量は，各々の業種に応じ通常用いる単位で記載してください。（例：トン／日，
　　　　　／月等）輸送量は，トン換算した値で１カ月当り平均輸送量を記載してください。
  　    ２　事業概要説明書の用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４を用いてください。
様式例第２
生産施設，緑地，緑地以外の環境施設その他の主要施設の配置図

縮尺　１／   	
　備考　１　配置図に記載する生産施設は，建築物のあるものは建築物単位で，ないものは個々に記入してください。
    　　２　その他の主要施設には貯水池，井戸等の工業用水施設，電力施設，公害防止施設，倉庫，タンク等の貯蔵　　　　　施設，駐車場等を含みます。配置図にはそれらの位置，形状を明示するとともに，それらの名称を付記して　　　　　ください。
    　　３　生産施設，緑地，緑地以外の環境施設は，下表に指定する淡い色彩でそれらの位置，形状を着色して明示　　　　　するとともに，規則による届出書の別紙1～2に記載した施設番号を付記してください。
　施　　　設　　　の　　　名　　　称	　色　　彩	
生　産　施　設
緑　　　　　地
様式第１又は第２で区別
することとされた緑地
緑　地　以　外　の　環　境　施　設	青
緑
網かけ

黄	
  　  　４　変更の届出の場合は，変更前と変更後の状態が比較対照できるように明示してください。
　    　５　図面には縮尺並びに方位を示す記号を記載してください。図面の縮尺は，原則として敷地面積が100ha未満　　　　　の工場等にあっては五百分の一ないし千分の一，100ha以上500ha未満の工場等にあっては千分の一ないし二　　　　　千分の一，500ha以上の工場等にあっては二千分の一ないし三千分の一程度としてください。
　　　　６　環境施設のうち屋内運動施設又は教養文化施設がある場合は，当該施設の利用規定及びその周知方法を記　　　　　載した書類を添付してください。
様式例第３
特定工場用地利用状況説明書
特定工場敷地面積	変更前	㎡ 	うち自己所有地	変更前	㎡ 	
	変更後	㎡ 		変更後	㎡ 	

都市計画法上の区域区分
（＊右記の該当項目を○で囲　んでください。）	　①工業専用地域  　　　　②工業地域　　　　　③準工業地域
　④住居系地域    　　　　⑤商業系地域　　　　⑥市街化調整区域
　⑦未線引都市計画区域    ⑧都市計画区域外
　⑨都市計画なし	
特定工場用地利用状況説明図
	
特定工場の用に供する土地の説明

１  土地取得の経過

                                          縮尺　１／		

２  土地周辺の状況

  東側

  西側

  南側

  北側	
　備考　１　自己所有地には，現在所有している土地及び将来自己の所有地となることが確実である土地を含みます。
        ２  都市計画法上の用途地域を記入してください。
　　　　３　特定工場の用に供する土地の説明の欄には，当該土地が埋立地，埋立予定地，空地，農用地，工業団地等　　　　　の別を記入してください。
　　    ４　特定工場用地利用状況説明図には，当該特定工場の周辺２㎞程度の範囲内で，海面，河川，湖沼，埋立地，　　　　　山林，農用地，学校・病院・公園等の用地，住宅地，工業用地等の土地の利用状況を明示してください。
様式例第４
特定工場の新設等のための工事の日程

                       
                           　　　　　　　　　　　年月
 工事の種類	工 事 の 日 程	
	
  年
  月	

  月	

  月	

  月	

  月	

  月	

  月	

  月	

  月	

  月	
   　月	

　造成（埋立）工事												
生産施設の設置工事												
施設の名称	施設番号												
													
環境施設・緑地の設置工事												
施設の名称	施設番号												

その他の主要施設の設置工事												
　備考　１　工事の日程の欄には，工事の種類ごとに工事の期間を　　　　印で記載するとともに当該工事の開始と終　　　　　了の日を付記してください。
            なお，生産施設については，当該生産施設の運転の開始の日も工事日程の欄にあわせて明記してください。
            また，生産施設の設置工事，環境施設・緑地の設置工事において既存施設の廃棄工事が行われる場合には，　　　　　当該廃棄工事の日程も記載してください。
　　　　２　施設の名称，施設番号の欄には規則による届出書の別紙１～２に記載した生産施設，緑地，緑地以外の環　　　　　境施設の名称，番号を記載してください。
        ３　事務所，倉庫等その他の主要施設の設置工事の日程の欄には，当該工事の開始が生産施設の設置工事，環　　　　　境施設・緑地の設置工事のいずれよりも早い場合にのみ当該施設の種類を工事の種類の欄に明記してくださ　　　　　い。
        ４　変更の届出の場合には，変更に係る施設について記載してください。

様式例第６
生　産　工　程　図

※　製造工程図

備考　１　原材料に最初の加工を行う工程から出荷段階前の最終の製品が出来上がるまでの一連の工程を分　　　　かりやすく記載すること。（別紙による添付でも構いません）

様式例第７
当該特定工場の位置を示す図面

１／２万５千～１／５万

（市町村全域を示した図面）

（別図のとおり，図面番号№　　　　）