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更新日:2019年8月1日

医療機関の皆様へ(様式・Q&Aの案内)

「様式0」CKD登録医の皆様から、鹿児島市へ患者の受診状況を報告していただくものです。

ネットワークの円滑な運営のため、ご協力をお願いします。

「様式3」腎臓診療医から、鹿児島市へ患者の受診状況を報告していただくものです。

なお、平成30年に登録医(かかりつけ医)から腎臓診療医への紹介基準が変更となりましたので、様式0、様式3が変更になっております。(平成30年10月から変更)

令和元年8月より様式0の書式が一部変更しております。(喫煙項目の追加)

CKD様式0一部書式変更について(令和元年8月1日より)(PDF:324KB)

 

なお、CKD予防ネットワークの各様式は、下記からダウンロードしてご使用ください。

 

エクセルの様式では、一部の項目をプルダウンで入力できます。

手書きの場合は、PDFの様式を印刷してご使用ください。

下記のQ&Aもご参考ください。

CKDQ&A【ネットワークの仕組みについて】(PDF:138KB)

CKDQ&A【登録医・腎臓診療医について】(PDF:136KB)

CKDQ&A【様式について】(PDF:141KB)

様式ダウンロード

(様式0)受診報告書(CKD登録医から鹿児島市へ)(注)令和元年8月より一部書式変更あり

(様式1)CKD登録医から腎臓診療医への紹介シート

(様式2)腎臓診療医からCKD登録医への返信シート

(様式3)経過報告書(腎臓診療医から鹿児島市へ)

(様式4)登録承諾書(CKD予防ネットワーク登録医へ登録する際、鹿児島市へ提出)

(様式6)CKD登録医変更届(CKD登録医の登録内容に変更がある際、鹿児島市へ提出)

(様式7)CKD登録医辞退届

(様式9)腎臓診療医変更届(腎臓診療医の登録内容に変更がある際、鹿児島市へ提出)

(様式10)腎臓診療医辞退届

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お問い合わせ

健康福祉局保健所保健政策課健康づくり係

〒892-8677 鹿児島市山下町11-1

電話番号:099-803-6861

ファクス:099-803-7026

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