東部保健センター3歳児健診問い合わせフォーム

当初ご案内した3歳児健診を受診できなかった方の日程変更を受け付けます。

健診日の項目について、「受診できない」を選択された場合は、通信欄に理由等を入力してください。

東部保健センター健診日に受診できない場合は、他の保健センターの日程をご案内しますので、ご連絡ください。

受付時間や当日必要なものは、当初お送りした案内に記載されています。

入力が終わりましたら、「送信確認」ボタンを押し、入力内容の確認後、誤りがなければ「送信する」ボタンを押してください。

お子さんの氏名（必須）
お子さんの生年月日（必須）
保護者の方の電話番号（必須）日中連絡ができる番号を入力してください。
メールアドレス（必須）	（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
次回健診希望日（必須）
通信欄「受診できない」を選択された場合は、通信欄に理由等を入力してください。

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