地域支えあい出前講座申し込みフォーム

入力方法

• 下の申し込みフォームに必要事項を入力し、送信確認ボタンを押してください。
• 確認画面が開くので、入力情報に間違いがないかを確認し、送信ボタンを押してください。
• 申し込み完了です。

(注)受付後、日時、内容等について担当の生活支援コーディネーターより連絡いたします。

(注)申し込みフォームにメールアドレスを入力した方には申し込みを受け付けたことをお知らせするメールが届きます。

グループ名や集まり名
ご担当者氏名（必須）
住所・所在地（必須）
連絡先（電話番号）例：099-216-1186（必須）
連絡先(FAX)例：099-216-1186
連絡先(mail)（必須）	（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
開催希望日時（第１希望日）（必須）
開催希望日時（第２希望日） ※第２希望までにも添えない場合がありますので、その際は別日をご相談させていただきます。
実施方法	選択肢 本講座単独で実施  他の集会や研修、授業等の一部として開催
受講者内訳	選択肢 民生委員  高齢者クラブ等  企業・団体  町内会  あいご会  ご近所仲間  介護福祉事業所  コミュニティ協議会  お達者クラブ  学校関係  行政関係  ボランティアグループ  その他
実施人数 ※10名以上のグループで開催可能です。
実施会場名（必須）
会場所在地
講師用駐車場の有無	選択肢 ある  ない
映像設備	選択肢 プロジェクター  スクリーン  パソコンの映像を出力できるテレビ等
人数分のテーブルと椅子	選択肢 ある  ない
受講の動機
その他要望