事前相談（地域支えあい座談会）申し込みフォーム

入力方法

• 下の申し込みフォームに必要事項を入力し、送信確認ボタンを押してください。
• 確認画面が開くので、入力情報に間違いがないかを確認し、送信ボタンを押してください。
• 申し込み完了です。

(注)受付後、担当の生活支援コーディネーターより連絡いたします。

(注)申し込みフォームにメールアドレスを入力した方には申し込みを受け付けたことをお知らせするメールが届きます。

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連絡先（電話番号）例：099-216-1186（必須）
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連絡先(mail)（必須）	（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
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役職
対象地域（必須）
事前相談申込のきっかけ（必須） 地域の困りごとや地域で話し合っでみたいことなどでも構いません。
地域をより良くするためのアイディア 地域で取り組んでみたいことなどのお考えがあればご記入ください。