小児慢性特定疾病医療費医療受給者証支給認定申請書

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書

小児慢性特定疾病医療費助成の給付申請

随時

鹿児島市こども未来局母子保健課

• 小児慢性特定疾病医療意見書
• 市町村民税額を証明する書類（市県民税の課税額証明書、課税額通知書）
• 高額療養費適用区分認定に係る同意書
• 健康保険証の写し等

• 申請書（エクセル：22KB）
• 申請書（PDF：233KB）

• 申請書記載例（PDF：440KB）

• 同意書（ワード：56KB）
• 同意書（PDF：105KB）
• 同意書記載例（PDF：112KB）
• 重症患者認定申告書（PDF：151KB）（必要な方のみ）
• 人工呼吸器等装着者証明書（PDF：128KB）（必要な方のみ）
• 年金・手当等収入状況調査票（ワード：38KB）（必要な方のみ）
• 年金・手当等収入状況調査票（PDF：137KB）（必要な方のみ）
• 提出書類チェック表（PDF：148KB）

小児慢性特定疾病療養費支給申請書

小児慢性特定疾病の医療費払戻のための申請

当該医療を受けた月の翌月から1年以内

鹿児島市こども未来局母子保健課

• 振込先の口座の通帳の写し（支店名・口座名義等がわかるもの）

• 申請書（PDF：202KB）