水質汚濁防止法に基づく届出書

届出が必要な特定施設

水質汚濁防止法において定められている特定施設を設置している場合、排水量等に関係なく、その特定施設について届出が必要です。

• 特定施設の確認は右のPDFファイルから特定施設一覧（PDF：560KB）
• 有害物質の確認は右のPDFファイルから有害物質一覧(PDF：468KB）

届出様式一覧

(1)設置(使用、変更)届出書

特定施設を新たに設置するとき(設置)。

特定施設の構造や使用の方法、汚水処理の方法、排出水の状態及び量、排出水に係る用排水の系統についての構造を変更するとき(変更)。

工事着工の60日前までに届出を行ってください。

• 特定施設設置（使用、変更）届出書（ワード：204KB）
• 特定施設設置（使用、変更）届出書（PDF：320KB）
• 記入例（PDF：438KB）

必要添付書類(詳細は添付書類(PDF：121KB）からご確認ください。)

• ア.付近見取り図
• イ.建物・施設の配置及び用排水の経路図(給水経路を青、排水経路を赤で記入してください）
• ウ.特定施設の構造概要図
• エ.排水処理施設の構造概要図
• オ.特定施設を含む操業の系統図
• カ.有害物質使用状況
  • 有害物質使用/貯蔵状況（ワード：21KB）
  • 有害物質使用/貯蔵状況（PDF：119KB）
• キ.特定施設の実施制限期間短縮承認申請書:60日を過ぎて届出を行う場合
  • 実施制限期間短縮承認申請書（ワード：35KB）
  • 実施制限期間短縮承認申請書（PDF：58KB）

(2)特定施設廃止届出書

特定施設を廃止したとき。

使用を廃止した日から30日以内に届出を行ってください。

• 特定施設使用廃止届出書（ワード：34KB）
• 特定施設使用廃止届出書（PDF：79KB）

（注）有害物質使用特定施設を廃止した場合は、土壌汚染対策法に基づく土壌調査義務が発生します。
施設廃止の場合はすみやかに廃止届出を提出してください。

（注）土壌汚染対策法に関する詳細は、「土壌汚染対策法について」をご覧ください。

(3)特定施設設置者氏名等変更届出書

届出者の氏名および住所(法人の名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地)、事業場の名称および所在地に変更があったとき。

変更した日から30日以内に届出を行ってください。

• 氏名等変更届出書（ワード：35KB）
• 氏名等変更届出書（PDF：74KB）

(4)特定施設設置届出者の地位承継届出書

特定施設の譲渡、賃貸、相続、合併、分割によってその地位を引き継いだとき。

承継した日から30日以内に届出を行ってください。

• 承継届出書（ワード：38KB）
• 承継届出書（PDF：97KB）

(5)排出水の水質測定記録（自主測定）

特定事業場から排出水を排出する者は、排出水の汚染状態について自主測定を行うことが義務付けられています。測定の結果を記入した様式第8（または計量証明書）は、3年間保存しなければなりません。

また、排出水の自主測定結果は、市に提出してください。報告書は電子申請システム（LoGoフォーム）やメールで提出することができます。

• 排出水水質測定結果報告書（エクセル：15KB）
• 【様式第8】水質測定記録表(ワード：71KB）
• 【様式第8】水質測定記録表(PDF：103KB）
• 記入例（PDF：108KB）
• 排出水の自主測定報告（電子申請）（外部サイトへリンク）