薬剤師の皆様へ（様式）

様式11～14については、次のとおりです。

• 「様式11」登録承諾書：鹿児島市CKD予防ネットワークの説明を受け、趣旨に同意いただき活動意思がある薬剤師が提出してください。
• 「様式12」登録ステッカー：承諾書を提出し、市が受理した薬剤師が所属する薬局に、市が配布します。ステッカーは、薬局に掲示し、CKD予防の広報、相談のPRをお願いいたします。

• 「様式13」変更届：承諾時に記入いただいた登録内容に変更がある場合に、提出してください。
• 「様式14」辞退届：鹿児島市CKD予防ネットワーク登録薬剤師を辞退する場合に、提出してください。

各様式は、下記からダウンロードしてご使用ください。

ダウンロード

 

（様式11）登録薬剤師承諾書（CKD登録薬剤師へ登録する際、鹿児島市へ提出）

• （様式11）登録薬剤師承諾書（ワード：39KB）
• （様式11）登録薬剤師承諾書（PDF：110KB）
• （様式11-2）登録薬剤師承諾書（ワード：19KB）
• （様式11-2）登録薬剤師承諾書（PDF：52KB）

（様式13）登録薬剤師変更届（登録内容に変更がある場合、鹿児島市へ提出）

• （様式13）登録薬剤師変更届（ワード：37KB）
• （様式13）登録薬剤師変更届（PDF：86KB）

（様式14）登録薬剤師辞退届（CKD登録薬剤師を辞退する場合にか

• （様式14）登録薬剤師辞退届（ワード：35KB）
• （様式14）登録薬剤師辞退届（PDF：91KB）