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ホーム > 健康・福祉 > 障害福祉 > 指定障害福祉サービス事業者関係 > 指定障害福祉サービス事業者等の指定申請様式等

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更新日:2017年10月27日

指定障害福祉サービス事業者等の指定申請様式等

指定申請

指定までの流れ:事前相談→申請→受理→審査→現地確認→指定

  • 事前相談については、必ず事前に障害福祉課ゆうあい係と日程調整のうえ来所してください。
  • 申請書類は事業開始予定日の2カ月前までに提出してください。

指定申請に係る提出書類一覧(PDF:144KB)

様式(提出書類一覧で必要な様式を確認してダウンロードしてください。)

指定更新申請

障害者総合支援法及び児童福祉法の規定により、指定事業者等は、6年ごとに更新を受けなければ、指定の効力を失うことになります。

  • 申請書類は更新日の2カ月前までに提出してください。

指定更新の手続きについて(PDF:105KB)

指定更新申請書類を提出する際の留意点(PDF:156KB)

更新手続きQ&A(PDF:135KB)

指定更新申請に係る提出書類一覧(PDF:217KB)

様式(提出書類一覧で必要な様式を確認してダウンロードしてください。)

指定内容変更届

  • 給付費に関するもの以外は、変更のあった日から10日以内に提出してください。
  • 給付費に関するものは、原則、毎月15日以前の提出なら翌月から毎月16日以降の提出なら翌々月からの算定開始となります。
  • 算定要件を満たさなくなった場合は速やかに提出してください。

指定内容変更届出に係る提出書類一覧(PDF:111KB)

様式(提出書類一覧で必要な様式を確認してダウンロードしてください。)

廃止届、休止届、開始届

  • 廃止届または休止届は、廃止または休止の日の1カ月前までに提出してください。
  • 開始届は、再開の日から10日以内に提出してください。

様式第4:廃止(休止、再開)届出書様式第4(エクセル:30KB)/様式第4(PDF:70KB)

変更指定申請

指定障害者支援施設は、施設障害福祉サービスの種類を変更しようとする時、または入所定員を増加しようとする時、指定の変更を申請することができます。必ず事前にご相談ください。

様式第2:変更指定申請書様式第2(エクセル:40KB)/様式第2(PDF:97KB)

指定の辞退

指定障害者支援施設は、3カ月以上の予告期間を設けて、その指定を辞退することができます。

様式第5:指定障害者支援施設指定辞退届出書様式第5(エクセル:28KB)/様式第5(PDF:57KB)

各種様式

指定障害福祉サービス事業者指定申請等に係る事前相談等の実施状況確認書

建築基準法の用途変更、必要な消防設備の設置等の必要がないか確認するための書類です。市関係部署(建築指導課、管轄の消防署又は消防分遣隊、土地利用調整課)にて確認し、必要な部分を各関係部署の担当に記載してもらい、申請書類と合わせて提出してください。事前相談の実施状況確認書(ワード:27KB)/事前相談の実施状況確認書(PDF:137KB)

様式第1:指定申請書様式第1(新規指定用)(エクセル:45KB)/様式第1(新規指定用)(PDF:108KB)

様式第1:指定申請書(更新用)様式第1(更新用)(エクセル:47KB)/様式第1(更新用)(PDF:199KB)

様式第3:指定内容変更届出書様式第3(エクセル:40KB)/様式第3(PDF:152KB)

様式第6:介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書様式第6(エクセル:43KB)/様式第6(PDF:131KB)

参考様式

参考様式1:平面図参考様式1(エクセル:30KB)/参考様式1(PDF:54KB)

参考様式2:居室面積等一覧表参考様式2(エクセル:33KB)/参考様式2(PDF:59KB)

参考様式3:設備・備品等一覧表参考様式3(エクセル:31KB)/参考様式3(PDF:54KB)

参考様式4:経歴書参考様式4(エクセル:34KB)/参考様式4(PDF:172KB)

参考様式5:利用者(入所者)からの苦情を解決するために講ずる措置の概要

参考様式5(エクセル:30KB)/参考様式5(PDF:54KB)

参考様式6:指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等参考様式6(エクセル:35KB)/参考様式6(PDF:109KB)

参考様式7:誓約書(障害福祉サービス)参考様式7(エクセル:46KB)/参考様式7(PDF:200KB)

参考様式7-2:誓約書(一般相談支援)参考様式7-2(エクセル:48KB)/参考様式7-2(PDF:299KB)

参考様式7-3:誓約書(特定相談支援)参考様式7-3(エクセル:48KB)/参考様式7-3(PDF:299KB)

参考様式7-4:誓約書(障害児相談支援)参考様式7-4(エクセル:49KB)/参考様式7-4(PDF:298KB)

参考様式8:実務経験証明書参考様式8(エクセル:35KB)/参考様式8(PDF:73KB)

参考様式8-2:実務経験見込証明書参考様式8-2(エクセル:36KB)/参考様式8-2(PDF:75KB)

参考様式9:収支予算書(就労継続支援用)参考様式9(エクセル:119KB)/参考様式9(PDF:191KB)

参考様式10:事業所情報様式参考様式10(エクセル:184KB)/参考様式10(PDF:194KB)

付表

付表1:居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護付表1(エクセル:94KB)/付表1(PDF:225KB)

付表2:療養介護付表2(エクセル:43KB)/付表2(PDF:126KB)

付表3:生活介護付表3(エクセル:77KB)/付表3(PDF:279KB)

付表4:短期入所付表4(エクセル:48KB)/付表4(PDF:140KB)

付表5:重度障害者等包括支援付表5(エクセル:44KB)/付表5(PDF:131KB)

付表6:共同生活援助付表6(エクセル:139KB)/付表6(PDF:229KB)

付表7:障害者支援施設付表7(エクセル:76KB)/付表7(PDF:260KB)

付表8:自立訓練(機能訓練)付表8(エクセル:64KB)/付表8(PDF:156KB)

付表9:自立訓練(生活訓練)付表9(エクセル:67KB)/付表9(PDF:312KB)

付表10:就労移行支援付表10(エクセル:61KB)/付表10(PDF:368KB)

付表11:就労継続支援付表11(エクセル:60KB)/付表11(PDF:273KB)

付表12:一般相談支援付表12(エクセル:55KB)/付表12(PDF:130KB)

付表13:特定相談支援・障害児相談支援付表13(エクセル:44KB)/付表13(PDF:135KB)

付表14:多機能型付表14(エクセル:67KB)/付表14(PDF:250KB)

様式第6(介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書)に添付する別紙

別紙1:介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表別紙1(エクセル:122KB)/別紙1(PDF:257KB)

別紙2:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表別紙2(エクセル:49KB)/別紙2(PDF:129KB)

別紙2-2:前年度平均利用者数算定シート(生活介護・療養介護・施設入所支援)

別紙2-2(エクセル:76KB)/別紙2-2(PDF:141KB)

別紙2-3:平均利用者数に関する届出書別紙2-3(エクセル:33KB)/別紙2-3(PDF:128KB)

別紙3:視覚障害者又は聴覚言語障害者の状況別紙3(エクセル:25KB)/別紙3(PDF:112KB)

別紙4:重度障害者の状況別紙4(エクセル:39KB)/別紙4(PDF:107KB)

別紙4-2:重度障害者支援加算(2)に関する届出書別紙4-2(エクセル:13KB)/別紙4-2(PDF:201KB)

別紙5:重度障害者支援体制加算に係る届出書別紙5(エクセル:62KB)/別紙5(PDF:107KB)

別紙6-1:就労定着者の状況(就労定着支援体制加算に係る届出書)別紙6-1(エクセル:24KB)/別紙6-1(PDF:110KB)

別紙6-2:就労移行の状況別紙6-2(エクセル:63KB)/別紙6-2(PDF:106KB)

別紙7:食事提供加算に係る体制別紙7(エクセル:41KB)/別紙7(PDF:70KB)

別紙8:短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制別紙8(エクセル:27KB)/別紙8(PDF:111KB)

別紙9:共同生活援助に係る体制別紙9(エクセル:45KB)/別紙9(PDF:98KB)

別紙10:医療連携体制加算(5)に関する届出書別紙10(エクセル:49KB)/別紙10(PDF:208KB)

別紙11:夜間支援体制加算届出書別紙11(エクセル:37KB)/別紙11(PDF:206KB)

別紙12-1:特定事業所加算に係る届出書(居宅介護)別紙12-1(エクセル:54KB)/別紙12-1(PDF:125KB)

別紙12-2:特定事業所加算に係る届出書(重度訪問介護)別紙12-2(エクセル:22KB)/別紙12-2(PDF:134KB)

別紙12-3:特定事業所加算に係る届出書(同行援護)別紙12-3(エクセル:21KB)/別紙12-3(PDF:127KB)

別紙12-4:特定事業所加算に係る届出書(行動援護)別紙12-4(エクセル:21KB)/別紙12-4(PDF:125KB)

別紙13:人員配置体制加算に関する届出書(生活介護)別紙13(エクセル:42KB)/別紙13(PDF:114KB)

別紙13-2:人員配置体制加算に関する届出書(療養介護)別紙13-2(エクセル:25KB)/別紙13-2(PDF:107KB)

別紙14:福祉専門員配置等加算に関する届出書別紙14(エクセル:18KB)/別紙14(PDF:205KB)

別紙15:リハビリテーション加算に係る届出書別紙15(エクセル:25KB)/別紙15(PDF:89KB)

別紙16:栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書別紙16(エクセル:39KB)/別紙16(PDF:119KB)

別紙17:地域生活移行個別支援加算別紙17(エクセル:26KB)/別紙17(PDF:85KB)

別紙18:夜勤職員配置体制加算に関する届出書別紙18(エクセル:74KB)/別紙18(PDF:81KB)

別紙19:夜間看護体制加算に関する届出書別紙19(エクセル:20KB)/別紙19(PDF:55KB)

別紙20:地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る体制(宿泊型自立訓練)

別紙20(エクセル:38KB)/別紙20(PDF:99KB)

別紙20-2:通勤者生活支援加算に係る体制(共同生活援助)別紙20-2(エクセル:50KB)/別紙20-2(PDF:61KB)

別紙21:(宿泊型自立訓練)夜間支援等体制加算届出書別紙21(エクセル:25KB)/別紙21(PDF:201KB)

別紙22:実務経験及び研修証明書別紙22(エクセル:56KB)/別紙22(PDF:70KB)

別紙23:目標工賃達成指導員対象施設の配置状況別紙23(エクセル:20KB)/別紙23(PDF:107KB)

別紙23-2,3:目標工賃達成加算に係る届出書別紙23-2,3(エクセル:139KB)/(別紙23-2,3(PDF:220KB)

別紙24:重度障害者支援加算に関する届出書(短期入所)別紙24(エクセル:12KB)/別紙24(PDF:193KB)

別紙25:看護職員配置加算に係る届出書別紙25(エクセル:46KB)/(別紙25(PDF:71KB)

別紙26:送迎加算に関する届出書別紙26(エクセル:12KB)/別紙26(PDF:106KB)

別紙27福祉・介護職員処遇改善(特別)加算(詳細ページに飛びます)

別紙28:就労継続支援A型事業利用者負担減免措置別紙28(エクセル:22KB)/別紙28(PDF:308KB)

別紙29:施設外支援実施状況別紙29(エクセル:55KB)/別紙29(PDF:51KB)

別紙30:緊急短期入所体制確保加算に関する届出書別紙30(エクセル:45KB)/別紙30(PDF:55KB)

別紙31:延長支援加算体制届出書別紙31(エクセル:21KB)/別紙31(PDF:51KB)

別紙32:共同生活援助の重度障害者支援加算に係る届出書別紙32(エクセル:28KB)/別紙32(PDF:210KB)

別紙33:特定事業所加算に係る届出書(相談支援事業所)別紙33(エクセル:24KB)/別紙33(PDF:65KB)

提出及び問合せ先

障害福祉課ゆうあい係

(〒892-8677)鹿児島市山下町11番1号

(電話番号)099-216-1272

障害児施設につきましては、鹿児島地域振興局地域保健福祉課(099-272-6301)へお問い合わせください。

変更履歴

平成24年5月11日:別紙1~31を3ファイルに分割、別紙2修正、別紙23修正・追加

平成24年7月18日:別紙12-5修正

平成24年7月25日:付表1-2追加

平成24年10月3日:別紙12-1~12-5修正

平成24年10月25日:提出書類一覧(変更)、様式第3修正

平成25年4月1日:障害者自立支援法改正に伴う修正

平成26年4月1日:共同生活介護の共同生活援助への一元化等に伴う修正(様式第1及び第6、付表6、別紙1、9、11等)、別紙10「共同生活援助又は共同生活介護における単身生活移行の状況」の廃止、別紙10「医療連携体制加算(5)に関する届出書」の新設、別紙21-2→別紙21へ変更

平成27年4月1日:報酬改定に伴う修正(修正内容は変更内容一覧(エクセル:16KB)のとおり)

平成27年4月14日:別紙1、別紙16、別紙33を修正

平成27年4月20日:別紙12-2を修正

平成28年8月26日:提出書類一覧(指定申請、指定更新申請、指定内容変更届出)、指定更新の手続きについて、指定更新申請書を提出する際の留意点、指定更新手続きQ&A、付表1、付表6、別紙1、別紙7、別紙20-2を修正、参考様式9の追加、ページレイアウトの変更

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お問い合わせ

健康福祉局福祉部障害福祉課 ゆうあい係

〒892-8677 鹿児島市山下町11-1

電話番号:099-216-1272

ファクス:099-216-1274

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