障害福祉サービス等の利用に係る様式

障害福祉サービス等

• 介護給付費等支給申請書（ワード：74KB）
• 介護給付費等支給申請書（PDF：167KB）
• 介護給付費等支給変更申請書（ワード：71KB）
• 介護給付費等支給変更申請書（PDF：163KB）
• 申請内容変更届出書（ワード：39KB）
• 申請内容変更届出書（PDF：76KB）
• 受給者証再交付申請書（ワード：35KB）
• 受給者証再交付申請書（PDF：67KB）
• 計画相談支援・児童相談支援給付費支給申請書（ワード：39KB）
• 計画相談支援・児童相談支援給付費支給申請書（PDF：55KB）
• 計画相談支援・児童相談支援依頼（変更）届出書（ワード：39KB）
• 計画相談支援・児童相談支援依頼（変更）届出書（PDF：70KB）
• 契約内容報告書（エクセル：20KB）
• 契約内容報告書（PDF：134KB）
• 介護給付費等利用者負担額減額・免除等申請書兼収入申告書（ワード：62KB）
• 介護給付費等利用者負担額減額・免除等申請書兼収入申告書（PDF：174KB）
• 家賃証明書（ワード：14KB）
• 家賃証明書（PDF：308KB）

障害支援区分

• 認定調査に関する記入票（ワード：26KB）
• 認定調査に関する記入票（PDF：89KB）
• 医師意見書（ワード：76KB）
• 医師意見書（PDF：263KB）

利用者負担上限額管理

• 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書（エクセル：46KB）
• 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書（PDF：74KB）
• 利用者負担上限管理事務廃止届出書（エクセル：45KB）
• 利用者負担上限管理事務廃止届出書（PDF：69KB）
• 利用者負担額一覧表（エクセル：61KB）
• 利用者負担額一覧表（PDF：73KB）
• 利用者負担上限額管理結果票（エクセル：60KB）
• 利用者負担上限額管理結果票（PDF：73KB）

 

過誤調整依頼書

• 障害福祉サービス費過誤調整依頼書（エクセル：45KB）
• 障害福祉サービス費過誤調整依頼書（PDF：61KB）

日中一時支援

• 日中一時支援事業利用（変更・更新）申請書（ワード：35KB）
• 日中一時支援事業利用（変更・更新）申請書（PDF：75KB）
• 日中一時支援事業管理票（エクセル：50KB）
• 日中一時支援事業管理票（PDF：78KB）

移動支援

• 移動支援事業利用（変更・更新）申請書（ワード：39KB）
• 移動支援事業利用（変更・更新）申請書（PDF：73KB）
• 移動支援管理票（エクセル：46KB）
• 移動支援管理票（PDF：60KB）