小児慢性特定疾病医療費支給認定申請必要書類

申請に必要な書類

提出書類チェック表（PDF：146KB）でご確認ください。

（注）扶養義務者が申請者となります。扶養義務者以外の方が申請に来られる場合は委任状が必要です。委任状（PDF：191KB）

（注）必要書類等の中で、保護者の方に書いていただく様式については、申請書のページにもファイル一式がございますので、ダウンロードしてお使いください。

（注）申請してから認定がおりるまで、1～2か月ほど時間がかかります。

（注）既に認定を受けている方が、別な疾病でも認定を受けたい場合、新たに申請が必要です。

全員必要なもの

1.小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（エクセル：22KB）、小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（PDF：233KB）

平成28年1月から申請にはマイナンバーが必要です。申請時に番号確認と本人確認を行います。

（注）マイナンバーの番号確認と本人確認のページでご確認ください

2.同意書（ワード：56KB）、同意書（PDF：105KB）

3.小児慢性特定疾病医療意見書（主治医記入）
（注）成長ホルモン治療を行う場合は、成長ホルモン治療用意見書も併せて必要となります。
（注）医療意見書は、疾患毎に様式（書式）が異なります。
（注）医療意見書は、「小児慢性特定疾病情報センター（外部サイトへリンク）」からダウンロードしてお使いください。

4.健康保険証の写し

（1）社会保険、健康保険、共済組合の場合…対象児童本人のみ

（2）国民健康保険、国民健康保険組合の場合…対象児童と同じ医療保険に加入している世帯全員分

5.小児慢性特定疾病に係る医療費助成申請における医療意見書の研究等についての同意書

同意書様式（PDF：281KB）

(注）市県民税所得額課税証明書などの提出が必要な場合がありますので、以下の「該当者のみ必要なもの」も確認ください。

該当者のみ必要なもの

6.該当年の1月2日以降に本市に転入した場合または受診者が国民健康保険組合（医師・歯科医師・土木建築など）の場合
・市県民税所得額課税額証明書または非課税証明書（1月1日時点で、お住まいの市町村発行のもの）
（注）該当年…申請受付日が4～6月であれば前年度、7～3月であれば今年度
(1)社会保険、健康保険、共済組合の場合…実際に医療保険に加入している本人のみ

(2)国民健康保険、国民健康保険組合の場合…対象児童と同じ医療保険に加入している世帯全員分
（注）該当年のものをご提出ください

8.市県民税額が0円（非課税）の場合

市県民税非課税証明書(該当年の1月1日時点で、お住まいの市町村発行のもの）
(1)社会保険、健康保険、共済組合の場合…実際に医療保険に加入している本人のみ
(2)国民健康保険、国民健康保険組合の場合…対象児童と同じ医療保険に加入している世帯全員分
（注）該当年のものをご提出ください

年金・手当等収入状況調査票（ワード：38KB）、年金・手当等収入状況調査票（PDF：137KB）
（注）調査票に加えて、前年もしくは前々年の1～12月の年金・手当の収入が確認できる書類（年金証書の写し、手当決定通知書の写し、振込口座の通帳の写し等）が必要です。

9.国の定める重症患者基準に該当する場合
重症患者認定申告書（エクセル：51KB）、重症患者認定申告書（PDF：151KB）

10.対象児童が人工呼吸器等を装着している場合
人工呼吸器等装着者証明書（エクセル：50KB）、人工呼吸器等装着者証明書（PDF：128KB）（主治医、保護者ともに記入）

11.生活保護世帯の場合
生活保護の受給者証の写し及び生活保護受給証明書

12.対象児童が小児慢性特定疾病に起因する症状（重症患者認定申告書（PDF：151KB）を参照）で、身体障害者手帳の1・2級の手帳交付を受けている場合
身体障害者手帳の写し

13.同じ世帯内に他に小児慢性特定疾病や指定難病の認定を受けている方がいる場合
認定を受けていることがわかる書類（受給者証の写し等）