小児慢性特定疾病医療費支給認定申請必要書類

申請に必要な書類

提出書類チェック表（PDF：70KB）でご確認ください。

（注）扶養義務者が申請者となります。扶養義務者以外の方が申請に来られる場合は委任状が必要です。委任状（PDF：191KB）
（注）必要書類等の中で、保護者の方に書いていただく様式については、申請書のページにもファイル一式がございますので、ダウンロードしてお使いください。
（注）申請してから認定がおりるまで、1～2か月ほど時間がかかります。
（注）既に認定を受けている方が、別な疾病でも認定を受けたい場合、新たに申請が必要です。

全員必要なもの

1.小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（エクセル：22KB）、小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（PDF：233KB）

平成28年1月から申請にはマイナンバーが必要です。申請時に番号確認と本人確認を行います。
（注）マイナンバーの番号確認と本人確認のページでご確認ください

2.同意書（ワード：56KB）、同意書（PDF：105KB）

3.小児慢性特定疾病医療意見書（主治医記入）

（注）成長ホルモン治療を行う場合は、成長ホルモン治療用意見書も併せて必要となります。
（注）医療意見書は、疾患毎に様式（書式）が異なります。
（注）医療意見書は、「小児慢性特定疾病情報センター（外部サイトへリンク）」からダウンロードしてお使いください。

4.加入する医療保険の資格情報が確認できるもの

（健康保険証、資格確認書、マイナポータルからダウンロードした資格情報画面のいずれかの写し）
（1）社会保険、健康保険、共済組合の場合…対象児童本人のみ
（2）国民健康保険、国民健康保険組合の場合…対象児童と同じ医療保険に加入している世帯全員分

5.小児慢性特定疾病に係る医療費助成申請における医療意見書の研究等についての同意書

同意書様式（PDF：281KB）
（注）市県民税所得額課税証明書などの提出が必要な場合がありますので、以下の「該当者のみ必要なもの」も確認ください。

該当者のみ必要なもの

6.該当年の1月2日以降に本市に転入した場合または受診者が国民健康保険組合（医師・歯科医師・土木建築など）の場合

市県民税所得額課税額証明書または非課税証明書（1月1日時点で、お住まいの市町村発行のもの）
（注）該当年…申請受付日が4～6月であれば前年度、7～3月であれば今年度
(1)社会保険、健康保険、共済組合の場合…実際に医療保険に加入している本人のみ
(2)国民健康保険、国民健康保険組合の場合…対象児童と同じ医療保険に加入している世帯全員分
（注）該当年のものをご提出ください