こども医療費助成制度に関する同意書等の提出

医療費が高額（21,000円以上）となる場合

平成27年1月診療分から、高額療養費制度の変更に伴い、入院など保険診療による一部負担金の額が高額（1ヵ所の医療機関等で月の合計が21,000円以上（※入院と外来は別々））となる場合には、『マイナポータル内の対象診療月健康保険証等情報画面（適用区分が記載されているもの）の写し（PDF：208KB）』または『同意書』のいずれか1つををご提出ください。（全国健康保険協会及び市町村国民健康保険にご加入の方は除く）

• 『マイナポータル内の対象診療月健康保険証等情報画面（適用区分が記載されているもの）の写し』または『同意書』の提出がないと、助成金の支給を受けられませんのでご注意ください。
• 全国健康保険協会にご加入の方は、『マイナポータル内の対象診療月健康保険証等情報画面（適用区分が記載されているもの）の写し（PDF：208KB）』または全国健康保険協会発行の対象診療月の『限度額認定証』・『支給決定通知書』・『不支給決定通知書』のいずれか1つをご提出ください。発行までにお時間を要する場合がございます。※なお、書類の提出がないと、該当分の助成金の支給が停止になる場合がございますので、ご了承ください。
  参考：「全国健康保険協会各支部にご加入の皆様へ」（PDF：666KB）
• 市町村国民健康保険にご加入の方は、提出する必要はありません。

なぜ同意書等の提出が必要なの？

助成金額は保険診療による一部負担金の額から高額療養費を差し引いた額となることから、被保険者の所得区分、高額療養費の自己負担限度額を確認する必要があります。

• 被保険者の所得区分を、加入されている健康保険組合へ確認するために、情報提供に関する『同意書』の提出が必要です。
• 全国健康保険協会にご加入の方は、協会からの情報提供が出来ないため、被保険者の所得区分を確認するために受給者様からこども福祉課へ『限度額認定証』・『支給決定通知書』・『不支給決定通知書』のいずれか1つの提出が必要です。
  参考：「全国健康保険協会各支部にご加入の皆様へ」（PDF：666KB）
• 『マイナポータル内の対象診療月健康保険証等情報画面（適用区分が記載されているもの（PDF：208KB））』で確認・提出が出来れば、上記の書類は提出不要です。

同意書等の提出方法

「同意書」・「限度額認定証」は医療機関等の窓口、本庁・各支所で受付を行います。「支給決定通知書」・「不支給決定通知書」は本庁・各支所等で受付を行います。「マイナポータル内の対象診療月健康保険証等情報画面（適用区分が記載されているもの）の写し」はメールで提出できます。

なお、同意書等を医療機関窓口等で受付できない場合は、本庁・各支所に郵送もしくは直接ご提出ください。

• 同意書様式ダウンロード（PDF：148KB）
• 同意書記入例ダウンロード（PDF：306KB）

問い合せ先

こども福祉課児童給付係
電話:099-216-1261（直通）