こども医療費申請書

こども医療費受給資格認定申請書

出生・転入など、新たに受給要件に該当する場合に申請が必要です。

申請書の太枠内に必要事項を記入し、市役所に提出してください。

こども福祉課児童給付係・各支所の福祉課、保健福祉課

こどもの健康保険証（写し）、受給者（＝保護者）名義の預金通帳（写し）等

• こども医療費受給資格認定申請書（ワード：144KB）
• こども医療費受給資格認定申請書（PDF：114KB）
• こども医療費受給資格認定申請書≪記入例≫（PDF：159KB）

こども医療費助成金支給申請書

主に県外の医療機関等で受診した場合に申請するものです。申請書の太枠内に必要事項を記入し、医療機関等ごと、月ごとに1枚ずつ提出してください。

診療の翌月から起算して1年以内

こども福祉課児童給付係・各支所の福祉課、保健福祉課

県外で診療を受けた場合は、受診者の氏名、診療日、保険点数（保険診療による一部負担金）、領収印、医療機関名が記載された領収書を添付し、市役所に提出してください。

• こども医療費助成金支給申請書（ワード：18KB）
• こども医療費助成金支給申請書（PDF：114KB）
• こども医療費助成金支給申請書≪記入例≫（PDF：170KB）

こども医療費受給資格変更・喪失届

受給者や健康保険証、振込先口座等に変更があった場合や、市外への転出など、受給資格を喪失する場合に申請が必要です。必要事項を記入して、受給者証、添付書類と一緒に市役所に提出してください。

こども福祉課児童給付係・各支所の福祉課、保健福祉課

健康保険証の変更の場合はこどもの健康保険証（写し）、振込先口座の変更の場合は受給者（＝保護者）名義の預金通帳（写し）等

• こども医療費受給資格変更・喪失届（ワード：18KB）
• こども医療費受給資格変更・喪失届（PDF：117KB）
• こども医療費受給資格変更・喪失届≪記入例≫（PDF：160KB）

こども医療費受給者証再交付申請書

こども医療費受給者証を紛失した、または破った場合、必要事項を記入の上、市役所に提出してください。

こども福祉課児童給付係・各支所の福祉課、保健福祉課

こどもの健康保険証（写し）

• こども医療費受給者証再交付申請書（ワード：14KB）
• こども医療費受給者証再交付申請書（PDF：62KB）
• こども医療費受給者証再交付申請書≪記入例≫（PDF：93KB）