こども医療費申請書

こども医療費受給資格認定申請書

出生・転入など、新たに受給要件に該当する場合に申請が必要です。

申請書の太枠内に必要事項を記入し、市役所に提出してください。

こども福祉課児童給付係・谷山子育て支援課・各支所の福祉課、保健福祉課

こどもの健康保険の加入が確認できるもの（写し）、受給者（＝保護者）名義の預金通帳（写し）等

• こども医療費受給資格認定申請書（ワード：145KB）
• こども医療費受給資格認定申請書（PDF：101KB）
• こども医療費受給資格認定申請書≪記入例≫（PDF：137KB）

こども医療費助成金支給申請書

主に県外の医療機関等で受診した場合に申請するものです。申請書の太枠内に必要事項を記入し、医療機関等ごと、月ごとに1枚ずつ提出してください。

診療の翌月から起算して1年以内

こども福祉課児童給付係・谷山子育て支援課・各支所の福祉課、保健福祉課

県外で診療を受けた場合は、受診者の氏名、診療日、保険点数（保険診療による一部負担金）、領収印、医療機関名が記載された領収書を添付し、市役所に提出してください。

• こども医療費助成金支給申請書（ワード：21KB）
• こども医療費助成金支給申請書（PDF：100KB）
• こども医療費助成金支給申請書≪記入例≫（PDF：140KB）

こども医療費受給資格変更・喪失届

受給者や健康保険、振込先口座等に変更があった場合や、市外への転出など、受給資格を喪失する場合に申請が必要です。必要事項を記入して、受給者証、添付書類と一緒に市役所に提出してください。

こども福祉課児童給付係・谷山子育て支援課・各支所の福祉課、保健福祉課

健康保険の変更の場合はこどもの健康保険の加入が確認できるもの（写し）、振込先口座の変更の場合は受給者（＝保護者）名義の預金通帳（写し）等

• こども医療費受給資格変更・喪失届（ワード：20KB）
• こども医療費受給資格変更・喪失届（PDF：104KB）
• こども医療費受給資格変更・喪失届≪記入例≫（PDF：138KB）

こども医療費受給者証再交付申請書

こども医療費受給者証を紛失した、または破った場合、必要事項を記入の上、市役所に提出してください。

こども福祉課児童給付係・谷山子育て支援課・各支所の福祉課、保健福祉課

こどもの健康保険の加入が確認できるもの（写し）

• こども医療費受給者証再交付申請書（ワード：14KB）
• こども医療費受給者証再交付申請書（PDF：55KB）
• こども医療費受給者証再交付申請書≪記入例≫（PDF：79KB）