更新日：2020年12月7日

事業所開設事前協議様式

（注）鹿児島市内で地域密着型通所介護事業所の開設を計画されている事業者の方は、事前協議が必要となります。事前に長寿あんしん課（電話099-216-1147）にご連絡の上、日程調整を行ってから協議にお越しください。

地域密着型通所介護

1. 地域密着型通所介護事業所開設計画書（ワード：29KB）
   地域密着型通所介護事業所開設計画書（PDF：231KB）
2. 地域密着型通所介護施設整備チェックリスト（ワード：52KB）
   地域密着型通所介護施設整備チェックリスト（PDF：140KB）

指定

（注）新規の指定申請については、事業開始予定日の一か月前までに書類を提出してください。

（注）申請の際には、申請手数料が必要になります。後日送付される納付書にて納付いいただき、納付後に領収書の写しをファックス（099-224-1539）ください。

• 申請手数料の料金表（PDF：113KB）

共通様式

1. 指定申請書
   【様式第1】（エクセル：30KB）
   【様式第1】（PDF：141KB）
2. 社会保険及び及び労働保険への加入状況確認票

（参考様式）

• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
  【参考様式1】（エクセル：22KB）
  【参考様式1】（PDF：52KB）
• 管理者の経歴書

• 平面図

• 設備・備品等に係る一覧表
  【参考様式4】（エクセル：12KB）
  【参考様式4】（PDF：61KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  【参考様式5】（エクセル：11KB）
  【参考様式5】（PDF：104KB）
• 誓約書
  【参考様式6】（エクセル：457KB）
  【参考様式6】（PDF：99KB）
  【別紙1地域密着型サービス向け】（PDF：130KB）
  【別紙2地域密着型介護予防サービス向け】（PDF：126KB）
• 介護支援専門員の氏名等
  【参考様式7】（エクセル：12KB）
  【参考様式7】（PDF：198KB）
• 〔仮指定後指定直前〕運営推進会議の構成員
  【参考様式11】（ワード：30KB）
  【参考様式11】（PDF：34KB）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

1. 付表7（エクセル：11KB）
   付表7（PDF：170KB）
2. 添付書類一覧（PDF：77KB）

夜間対応型訪問介護

1. 付表1（エクセル：11KB）
   付表1（PDF：165KB）
2. 添付書類一覧（PDF：76KB）

地域密着型通所介護

1. 付表9（エクセル：10KB）
   付表9（PDF：120KB）
2. 添付書類一覧（PDF：111KB）

（介護予防）認知症対応型通所介護

1. 付表2-1（単独型・併設型）（エクセル：12KB）
2. 付表2-1（単独型・併設型）（PDF：436KB）
3. 付表2-2（共用型）（エクセル：12KB）
4. 付表2-2（共用型）（PDF：443KB）
5. 添付書類一覧（PDF：106KB）
   

（介護予防）小規模多機能型居宅介護

1. 付表3（エクセル：14KB）
   付表3（PDF：367KB）
2. 添付書類一覧（PDF：98KB）
   

（介護予防）認知症対応型共同生活介護

1. 付表4（エクセル：11KB）
   付表4（PDF：200KB）
2. 添付書類一覧（PDF：90KB）
   

地域密着型特定施設入居者生活介護

1. 付表5（エクセル：11KB）
   付表5（PDF：208KB）
2. 添付資料一覧（PDF：85KB）
   

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

1. 付表6（エクセル：13KB）
   付表6（PDF：196KB）
2. 添付書類一覧（PDF：92KB）
   

看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）

1. 付表8（エクセル：13KB）
   付表8（PDF：369KB）
2. 添付書類一覧（PDF：96KB）
   

変更届け（既指定事業所）

• 変更届出書
  【様式第2】（エクセル：22KB）
  【様式第2】（PDF：123KB）
• 廃止・休止・再開届出書
  【様式第3】（エクセル：20KB）
  【様式第3】（PDF：63KB）

(注）変更届け及び再開届けは、変更または再開後、10日以内に提出して下さい。

(注）休止届け及び廃止届けは、休止または廃止しようとする日の1月前までに提出して下さい。

総合事業の指定がある事業所は、総合事業の変更届・廃止・休止・再開届もあわせて提出してください。

• 変更届出書（総合事業）

• 廃止・休止・再開届出書（総合事業）

 

変更届出書添付書類について

• 変更届出書添付書類について（PDF：123KB）
• 変更届出書添付書類について（総合事業）（PDF：73KB）