更新日：2018年7月9日

地域密着型サービス事業者申請関係（指定・変更・廃止・休止・再開）

事業所開設事前協議様式

（注）鹿児島市内で地域密着型通所介護事業所の開設を計画されている事業者の方は、事前協議が必要となります。事前に長寿あんしん課（電話099-216-1147）にご連絡の上、日程調整を行ってから協議にお越しください。

地域密着型通所介護

1. 地域密着型通所介護事業所開設計画書（ワード：69KB）
   地域密着型通所介護事業所開設計画書（PDF：231KB）
2. 地域密着型通所介護施設整備チェックリスト（ワード：52KB）
   地域密着型通所介護施設整備チェックリスト（PDF：140KB）

指定

（注）新規の指定申請については、事業開始予定日の一か月前までに書類を提出してください。

（注）申請の際には、申請手数料が必要になります。申請時に現金でご持参ください。

• 申請手数料の料金表（PDF：127KB）

共通様式

1. 指定申請書
   【様式第1】（ワード：159KB）
   【様式第1】（PDF：124KB）

（参考様式）

• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
  【参考様式1】（エクセル：22KB）
  【参考様式1】（PDF：52KB）

(注）指定直前に、従業員全員の雇用が確認できる書類及び有資格者については資格証のコピーを添付して、再度提出すること

• 管理者の経歴
  【参考様式2】（ワード：38KB）
  【参考様式2】（PDF：819KB）
• 事業所の平面図
  【参考様式3】（エクセル：17KB）
  【参考様式3】（PDF：36KB）
• 設備・備品等に係る一覧表
  【参考様式5】（ワード：26KB）
  【参考様式5】（PDF：66KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  【参考様式7】（ワード：25KB）
  【参考様式7】（PDF：45KB）
• サービス提供実施単位一覧表
  【参考様式8】（ワード：33KB）
  【参考様式8】(66KB;PDFファイル)
• 当該申請に係る資産の状況
  【参考様式5-2】（ワード：25KB）
  【参考様式5-2】（PDF：60KB）
• 〔仮指定後指定直前〕地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
  【別紙3-2・1-3】（エクセル：385KB）
  【別紙3-2】（PDF：65KB）
  【別紙1-3】（PDF：333KB）
• 法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面
  【参考様式9-2】（ワード：77KB）
  【参考様式9-2】（PDF：174KB）
  
• 第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面
  【参考様式9-1】（ワード：68KB）
  【参考様式9-1】（PDF：158KB）
• 役員の氏名等
  【参考様式9-2】同上
• 介護支援専門員の氏名等
  【参考様式10】（ワード：29KB）
  【参考様式10】（PDF：111KB）
• 〔仮指定後指定直前〕運営推進会議の構成員
  【参考様式11】（ワード：30KB）
  【参考様式11】（PDF：34KB）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

1. 付表7-1（ワード：57KB）
   付表7-1（PDF：96KB）
2. 添付書類一覧（ワード：46KB）
   添付書類一覧（PDF：80KB）

夜間対応型訪問介護

1. 付表1-1（ワード：55KB）
   付表1-1（PDF：122KB）
2. 添付書類一覧（ワード：47KB）
   添付書類一覧（PDF：117KB）

地域密着型通所介護

1. 付表9-1（ワード：54KB）
   付表9-1（PDF：131KB）
2. 添付書類一覧（ワード：45KB）
   添付書類一覧（PDF：152KB）

（介護予防）認知症対応型通所介護

1. (単独型・併設型)
   付表2-1（ワード：60KB）
   付表2-1（PDF：105KB）
   (共用型)
   付表2-2（ワード：63KB）
   付表2-2（PDF：106KB）
2. 添付書類一覧（ワード：44KB）
   添付書類一覧（PDF：80KB）

（介護予防）小規模多機能型居宅介護

1. 付表3-1（ワード：80KB）
   付表3-1（PDF：122KB）
2. 添付書類一覧（ワード：48KB）
   添付書類一覧（PDF：84KB）

（介護予防）認知症対応型共同生活介護

1. 付表4（ワード：67KB）
   付表4（PDF：109KB）
2. 添付書類一覧（ワード：52KB）
   添付書類一覧（PDF：84KB）

地域密着型特定施設入居者生活介護

1. 付表5（ワード：68KB）
   付表5（PDF：120KB）
2. 添付資料一覧（ワード：52KB）
   添付資料一覧（PDF：81KB）

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

1. 付表6（ワード：82KB）
   付表6（PDF：146KB）
2. 添付書類一覧（ワード：47KB）
   添付書類一覧（PDF：87KB）

看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）

1. 付表8-1（ワード：81KB）
   付表8-1（PDF：152KB）
2. 添付書類一覧（ワード：50KB）
   添付書類一覧（PDF：64KB）

変更届け（既指定事業所）

• 変更届出書
  【様式第2】（ワード：45KB）
  【様式第2】（PDF：211KB）
• 廃止・休止・再開届出書
  【様式第3】（ワード：36KB）
  【様式第3】（PDF：63KB）

(注）変更届け及び再開届けは、変更または再開後、10日以内に提出して下さい。

(注）休止届け及び廃止届けは、休止または廃止しようとする日の1月前までに提出して下さい。

総合事業の指定がある事業所は、総合事業の変更届・廃止・休止・再開届もあわせて提出してください。

• 変更届出書（総合事業）

（ワード）【様式第3】（ワード：21KB）

（PDF）【様式第3】（PDF：118KB）

• 廃止・休止・再開届出書（総合事業）

（ワード）【様式第4】（ワード：18KB）

（PDF）【様式第4】（PDF：112KB）

 

変更届出書添付書類について

• 変更届出書添付書類について（PDF：73KB）
• 変更届出書添付書類について（総合事業）（PDF：73KB）