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ホーム > 健康・福祉 > 介護保険 > 事業者関係 > 介護保険事業者の指定等に関する様式(居宅サービス事業者、施設、居宅介護支援事業者)

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使い方

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更新日:2018年12月5日

介護保険事業者の指定等に関する様式(居宅サービス事業者、施設、居宅介護支援事業者)

居宅サービス事業者、介護保険施設、居宅介護支援事業者用です。

(注)新規の指定申請については、事業開始予定日の一か月前までに書類を提出してください。

(注)新規・更新の申請の際には、申請手数料が必要になります。申請時に現金でご持参ください。

事業所開設事前協議様式

(注)鹿児島市内で通所介護事業所等の開設を計画されている事業者の方は、事前協議が必要となります。事前に長寿あんしん課(電話099-216-1147)へご連絡の上、日程調整を行ってから協議にお越しください。

(介護予防)通所介護

  1. 通所介護事業所開設計画書(ワード:65KB)
    通所介護事業所開設計画書(PDF:230KB)
  2. 通所介護施設整備チェックリスト(ワード:54KB)
    通所介護施設整備チェックリスト(PDF:112KB)

(介護予防)短期入所生活介護

  1. 短期入所生活介護事業所開設等計画書(エクセル:46KB)
    短期入所生活介護事業所開設等計画書(PDF:62KB)

指定(許可)・更新

共通様式

  1. 指定(許可)申請書
    (様式第1)(ワード:213KB)
    (様式第1)(PDF:142KB)
  2. 指定(許可)更新申請書
    (様式第2)(ワード:137KB)
    (様式第2)(PDF:129KB)
  3. 指定を不要とする旨の届出書
    (様式第3)(ワード:30KB)
    (様式第3)(PDF:43KB)
  4. 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票

(注)老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出についてもご確認ください。

(参考様式)

訪問介護

(介護予防)訪問入浴介護

(介護予防)訪問看護

(介護予防)訪問リハビリテーション

居宅療養管理指導

(介護予防)通所介護

(介護予防)通所リハビリテーション

(介護予防)短期入所生活介護

(介護予防)短期入所療養介護

(介護予防)特定施設入居者生活介護

(介護予防)福祉用具貸与

(介護予防)特定福祉用具販売

居宅介護支援

介護老人福祉施設

介護老人保健施設

介護医療院

変更等

(注)変更届け及び再開届けは、変更または再開後、10日以内に提出して下さい。

(注)休止届け及び廃止届けは、休止または廃止しようとする日の1月前までに提出して下さい。

総合事業の指定がある事業所は、総合事業の変更届・廃止・休止・再開届もあわせて提出してください。

  • 変更届(総合事業)

(ワード)【様式第3】(ワード:21KB)

(PDF)【様式第3】(PDF:118KB)

  • 廃止・休止・再開届(総合事業)

(ワード)【様式第4】(ワード:18KB)

(PDF)【様式第4】(PDF:112KB)

変更届出書添付書類について

その他

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お問い合わせ

健康福祉局すこやか長寿部長寿あんしん課 長寿施設係

〒892-8677 鹿児島市山下町11-1

電話番号:099-216-1147

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