訪問介護利用者負担額減額認定申請書（国）

訪問介護利用者負担額減額認定申請書（国）

障害者総合支援法によるホームヘルプサービスの利用において境界層該当として定率負担額が0円となっていた人が、65歳到達により介護保険の対象となった場合や特定疾病によって生じた身体上又は精神上の障害が原因で、要介護又は要支援の状態となった40歳以上65歳未満の人が、訪問介護、夜間対応型訪問介護を利用する場合、利用者負担額が全額免除されます。

随時

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 印鑑（朱肉を使用するもの）
• 介護保険被保険者証
• 身体障害者手帳、療育手帳（交付を受けている場合のみ）
• 境界層該当証明書
• 来庁者等の本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード等）

介護保険課給付係電話：099-216-1280

• 申請書が必要な方は介護保険課給付係までお問合せ下さい。

認定証の再交付申請をされる際は下記ページをご参照ください。

• 介護保険被保険者証等再交付申請書

訪問介護利用者負担額差額支給申請書（国）

上記に当てはまる人で、やむをえない理由により減額認定証の交付を受けていない人に対し、差額を支給するための申請書です。

随時（ただし、領収日から2年以内の申請に限ります。）

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 印鑑（朱肉を使用するもの）
• 介護保険被保険者証
• 利用料の領収証（原本）
• 振込先の内容「振込先の金融機関名（支店名）・口座名義人のフリガナ・口座番号」の確認できるもの（通帳もしくは通帳のコピー等）
• 身体障害者手帳もしくは療育手帳（交付を受けている場合のみ）
• 誓約書（被保険者本人が死亡している場合のみ必要……被保険者本人と相続人との関係がわかる戸籍謄本等が必要になる場合があります。

介護保険課給付係電話：099-216-1280

• 申請書が必要な方は介護保険課給付係までお問合せ下さい。