負担限度額認定申請・特定負担限度額認定申請・差額支給申請

介護保険負担限度額認定申請書

要介護・要支援認定を受けている人で、介護保険施設に入所もしくはショートステイの利用をされる場合、市町村民税非課税世帯等一定の要件を満たす人については、利用者負担段階に応じて施設の居住費（滞在費）及び食費の負担限度額が決められ、利用者負担は限度額までの負担となります。

詳しくは施設サービス等利用時の食費・居住費の低所得者負担軽減制度のページをご参照ください。

随時（ただし、認定証の有効期限が毎年7月末日までとなりますので、有効期限後もサービス利用される場合は再度申請が必要です。）

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 介護保険被保険者証（写しでも可）
• 保有するすべての預貯金等の写し（配偶者分も含む）・・・預貯金等の範囲について

• 来庁者等の本人確認書類
• 委任状（被保険者本人以外が手続きを行う場合。署名又は記名押印）
• 本人（被保険者）のマイナンバーを確認できる書類（番号確認書類）
• 手続きを行う方（本人や代理人）の身元を確認できる書類（運転免許証・マイナンバーカード等）

（注）平成28年1月よりマイナンバー（個人番号）の記載が必要となりました。

マイナンバー制度の開始に伴い、申請書へのマイナンバー記載と窓口での本人確認が必要となります。本人確認については、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きをご確認ください。

• よくあるお問い合わせ（Q&A）（PDF：283KB）・・・申請書の記入方法や添付書類について、よくある質問をまとめました。

介護保険課給付係電話：099-216-1280（直通）

A4サイズの普通紙（縦）に印刷してください。

申請書に加えて、同意書の添付が必要です。（両面コピー可)

• 介護保険負担限度額認定申請書・同意書（PDF：509KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書・同意書（ワード：44KB）
• 委任状（PDF：186KB）（署名又は記名押印）（注）被保険者本人以外が手続きを行う場合に必要です。
• 介護保険負担限度額認定申請書記載例（PDF：729KB）

（注）令和3年8月から判定要件が変わりました。

• 介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険特定負担限度額認定申請書

(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

特別養護老人ホームの旧措置入所者（介護保険施行前に措置により入所していた人）の方が居住費及び食費の特定負担限度額認定を申請する際の様式になります。

随時（ただし、認定証の有効期限が毎年7月末日までとなりますので、有効期限後もサービス利用される場合は再度申請が必要です。）

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 印鑑（朱肉を使用するもの）
• 介護保険被保険者証
• 生活保護受給証明書（生活保護受給者のみ）
• 来庁者等の本人確認書類
• 委任状（被保険者本人以外が手続きを行う場合。署名又は記名押印）
• 本人（被保険者）のマイナンバーを確認できる書類（番号確認書類）
• 手続きを行う方（本人や代理人）の身元を確認できる書類（運転免許証・マイナンバーカード等）

（注）平成28年1月よりマイナンバー（個人番号）の記載が必要となります。

マイナンバー制度の開始に伴い、申請書へのマイナンバー記載と窓口での本人確認が必要となります。本人確認については、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きをご確認ください。

介護保険課給付係電話：099-216-1280（直通）

A4サイズの普通紙（縦）に印刷してください。

• 介護保険特定負担限度額認定申請書（PDF：496KB）
• 介護保険特定負担限度額認定申請書（ワード：30KB）
• 委任状（PDF：186KB）（署名又は記名押印）（注）被保険者本人以外が手続きを行う場合に必要です。
• 介護保険特定負担限度額認定申請書記載例（PDF：479KB）

（注）特別養護老人ホームの旧措置入所者のみ対象となります。

認定証の再交付申請をされる際は下記ページをご参照ください。

• 介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書

介護保険施設に入所もしくはショートステイを利用していた人のうち、市町村民税非課税世帯等に該当していたが、やむをえない理由により食費や居住費（滞在費）の負担限度額認定を受けずにサービスを利用していた場合、市へ差額の支給を申請することができます。

随時（ただし、領収日から2年以内の申請に限ります。）

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 印鑑（朱肉を使用するもの）
• 介護保険被保険者証
• 利用料の領収書原本（食費・居住費等の額が確認できるもの）
• 振込先の内容「振込先の金融機関名（支店名）・口座名義人のフリガナ・口座番号」の確認できるもの（通帳もしくは通帳のコピー等）

（注）振込先が本人以外の口座の場合は、申請書裏面、受領に関する「委任状」も必要です。

• 施設との契約書（居室形態と負担額が確認できるもの）
• 委任状（被保険者本人以外が手続きを行う場合。署名又は記名押印）
• 本人（被保険者）のマイナンバーを確認できる書類（番号確認書類）
• 手続きを行う方（本人や代理人）の身元を確認できる書類（運転免許証・マイナンバーカード等）

（注）平成28年1月よりマイナンバー（個人番号）の記載が必要となります。

マイナンバー制度の開始に伴い、申請書へのマイナンバー記載と窓口での本人確認が必要となります。本人確認については、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きをご確認ください。

介護保険課給付係電話：099-216-1280（直通）

A4サイズの普通紙(縦）に印刷してください。

施設と契約した食費・居住費（滞在費）の金額が国の定める基準費用額を超えている場合は差額支給の対象となりませんのでご注意ください。

• 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書（PDF：220KB）（注）裏面委任状は押印必須です。
• 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書（ワード：27KB）注）裏面委任状は押印必須です。
• 委任状（PDF：186KB）（署名又は記名押印）（注）被保険者本人以外が手続きを行う場合に必要です。
• 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書記載例（PDF：362KB）
• 誓約書（PDF：208KB）（署名又は記名押印）
• 誓約書記載例（PDF：344KB）
  （注）被保険者本人が死亡している場合のみ必要……被保険者本人と相続人との関係がわかる戸籍謄本等が必要になる場合があります。