居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

要介護・要支援の認定を受けた人が、介護保険のサービスを利用するためには、ケアプラン（居宅サービス計画）または介護予防ケアプランの作成が必要となります。
ケアプラン（居宅サービス計画）の作成を依頼する居宅介護支援事業所、地域包括支援センター（長寿あんしん相談センター）または小規模多機能型居宅介護事業所が決まりましたら届出が必要です。また、事業所を変更するときも同様に届出が必要です。

• 要支援1,要支援2と認定された人・・・地域包括支援センター（長寿あんしん相談センター）
• 要介護1～5と認定された人・・・居宅介護支援事業所
• 小規模多機能型居宅介護サービスを利用する人・・・小規模多機能型居宅介護事業所

届出がない場合、介護サービス費用をいったん全額自己負担していただく場合があります。

随時（居宅介護支援事業所、地域包括支援センターまたは小規模多機能型居宅介護事業所が決まり次第すみやかに届出をお願いします。）

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 印鑑（朱肉を使用するもの）
• 介護保険被保険者証（認定申請中の人は、介護保険資格者証）
  （注）届け出時に窓口で介護保険被保険者証（又は介護保険資格者証）に、「届出日、事業所名」を記入します。
• 委任状（被保険者本人以外が手続きを行う場合）
• 本人（被保険者）のマイナンバーを確認できる書類（番号確認書類）
• 手続きを行う方（本人や代理人）の身元を確認できる書類（運転免許証・マイナンバーカード等）

（注）平成28年1月よりマイナンバー（個人番号）の記載が必要となります。

マイナンバー制度の開始に伴い、申請書へのマイナンバー記載と窓口での本人確認が必要となります。本人確認については、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きをご確認ください。

介護保険課給付係電話：099-216-1280（直通）

A4サイズの普通紙(縦）に印刷してください。

• （令和5年1月から）居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：60KB）
• （令和5年1月から）居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：372KB）
• 委任状（PDF：186KB）（署名又は記名押印）
• （注）PDF形式もしくはWord形式のいづれか1つのファイルを印刷のうえ、記入してください。

（注）被保険者本人以外が手続きを行う場合は、委任状も必要です。

• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書記載例（PDF：403KB）