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ホーム > 健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険申請書ダウンロード > 要介護認定等の情報(資料)提供に係る依頼書(本人同意書)

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使い方

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更新日:2018年7月12日

要介護認定等の情報(資料)提供に係る依頼書(本人同意書)

申請書名

要介護認定等の情報(資料)提供に係る依頼書(本人同意書)

内容

居宅介護支援事業所等がケアプランを作成する場合、本人の同意があれば要介護認定等の情報提供(介護認定審査会資料・認定調査票・主治医意見書等)を依頼することができます。

受付期間

随時

受付場所

介護保険課(本館1F5番窓口)、各支所介護保険担当窓口

料金

複写枚数1面につき、資料複写代金10円が必要です。

交付
  • 認定審査会の翌日午後以降、交付可能です。
  • 本庁にて12~13時に受付した場合、13時以降交付となります。
  • 各支所にて受付した場合、後日交付となります。

依頼書様式

PDF形式、ワード形式、いずれかのファイルをA4サイズで両面印刷のうえ、ご記入ください。

記載時の注意点

依頼書を記載する際には、次の点にご注意ください。

  • 被保険者本人の署名が必要になります。
    本人が署名できない場合は、代筆者の署名・続柄・代筆理由をご記入ください。
  • 依頼者の印鑑(朱肉を使用するもの)の押印が必要になります。
  • 事業者・施設印(朱肉を使用するもの)の押印が必要になります。
  • 記載例(PDF:401KB)も合わせてご確認ください。

必要な書類等

  • 情報提供依頼書
  • 依頼者の本人確認書類
    運転免許証、パスポート、官公庁が発行する顔写真付きの身分証明書など
  • 事業所の職員であることを確認できる証明書
    事業所印のある就業証明書や身分証明書など(提示書類例(PDF:115KB)

郵便で申請される場合は加えて

  • 郵便局の定額小為替(金額についてはお問合せください)
  • 返信用封筒(返信先のご記載と切手の貼付をお願いします)

その他

情報提供を受ける事業所の皆様は「取り扱い(署名の際の留意事項等)」を必ずご覧ください。

 

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お問い合わせ

健康福祉局すこやか長寿部介護保険課

〒892-8677 鹿児島市山下町11-1

電話番号:099-216-1278(認定係)

ファクス:099-219-4559

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