介護保険高額介護サービス費等支給申請書

介護保険高額介護サービス費等支給申請書

同一世帯の1ヶ月の介護サービスの利用者負担合計額が一定の限度額を超えたときは、その超えた額が高額介護サービス費等として払い戻されます。
この申請書で振込口座を一度届出することにより、次回以降、限度額を超えたものが高額介護サービス費等として自動的に振込されます。
ただし、施設入所・入院中の食費や居住費（滞在費）、日常生活費、福祉用具購入費、住宅改修費の自己負担分は対象になりません。

^★令和7年8月より80万9千円

随時

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

オンライン(介護保険ワンストップサービス)

オンライン(介護保険ワンストップサービス)

「介護保険高額介護サービス費等支給申請」は、オンライン申請が便利です。

市役所へ行くことなく、マイナンバーカードとパソコン・スマートフォン等で、いつでもどこでも申請を行うことができます。

必要なもの

1. マイナンバーカード(電子証明書付)
2. マイナポータルアプリをインストールしたスマートフォンまたはパソコン＋ICカードリーダーライタ

• 署名用電子証明書にて本人確認を行うため、署名用電子証明書に設定した6～16桁のパスワードが必要です。
• 氏名や住所等を自動入力する場合、券面事項入力に設定した4桁のパスワードが必要です。

申請方法

国が運営するインターネットサービス「ぴったりサービス」から申請できます。

• マイナポータル「介護保険高額介護サービス費等支給申請」（外部サイトへリンク）

（その他添付が必要な書類についても上記リンクにてご案内をしておりますので、ご確認ください。）

窓口

必要なもの

• 印鑑（朱肉を使用するもの）
• 介護保険被保険者証
• 振込先の内容「振込先の金融機関名（支店名）・口座名義人のフリガナ・口座番号」の確認できるもの（通帳もしくは通帳のコピー等）

（注）振込先が本人以外の口座の場合は、申請書裏面、受領に関する「委任状」も必要です。（押印必須）

• 誓約書（被保険者本人が死亡している場合のみ必要……被保険者本人と相続人との関係がわかる戸籍謄本等が必要になる場合があります。）（署名又は記名押印）
• 委任状（被保険者本人以外が手続きを行う場合）（署名又は記名押印）
• 本人（被保険者）のマイナンバーを確認できる書類（番号確認書類）
• 手続きを行う方（本人や代理人）の身元を確認できる書類（運転免許証・マイナンバーカード等）

（注）平成28年1月よりマイナンバー（個人番号）の記載が必要となります。

マイナンバー制度の開始に伴い、申請書へのマイナンバー記載と窓口での本人確認が必要となります。本人確認については、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きをご確認ください。

介護保険課給付係電話：099-216-1280（直通）

A4サイズの普通紙（縦）に印刷してください。

• 高額介護サービス費等支給申請書（PDF：211KB）（注）裏面委任状は押印必須です。
• 委任状（PDF：176KB）（署名又は記名押印）（注）被保険者本人以外が手続きを行う場合に必要です。
• 高額介護サービス費等支給申請書記載例（PDF：280KB）

• 誓約書（PDF：132KB）（署名又は記名押印）
• 誓約書記載例（PDF：328KB）

• 誓約書（死亡による振込先の変更）（PDF：226KB）（署名又は記名押印）
• 誓約書（死亡による振込先の変更）記載例（PDF：269KB）