介護保険被保険者証等再交付申請書

紛失や汚損した場合は、申請により再交付いたします。

介護保険被保険者証等再交付申請書

再交付できる証明書

証明書名	担当係
介護保険被保険者証	保険料係
介護保険資格者証	認定係
介護保険受給資格証明書
介護保険負担割合証	給付係
介護保険負担限度額認定証
介護保険特定負担限度額認定証（旧措置）
介護保険利用者負担額減額・免除認定証（旧措置）
社会福祉法人等利用者負担額軽減確認証
中山間地域等における利用者負担額軽減措置対象者確認証
訪問サービス等利用者負担助成対象者認定証
訪問介護等利用者負担額減額認定証（国）
訪問介護等利用者負担助成対象者認定証（市）
介護保険利用者負担額減額・免除認定証（災害減免）

申請方法

窓口

必要なもの

• 来庁者の本人確認書類（来庁者等の本人確認の取扱いについて）
• 委任状（代理人が申請する場合のみ）
• 医療保険被保険者証（第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）のみ）
• 登記事項証明書などの法定代理人を証明書する書類（法定代理人が申請する場合のみ）

破損・汚損による再交付の場合、破損・汚損した介護保険被保険者証等の返還も必要です。

申請場所

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

郵送

必要なもの

• 申請者の本人確認書類の写し（来庁者等の本人確認の取扱いについて）
• 委任状（代理人が申請する場合のみ）
• 医療保険被保険者証の写し（第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）のみ）
• 登記事項証明書などの法定代理人を証明書する書類（法定代理人が申請する場合のみ）
• 切手付の返信用封筒

破損・汚損による再交付の場合、破損・汚損した介護保険被保険者証等の返還も必要です。

送付先

〒892-8677鹿児島市山下町11番1号介護保険課宛

マイナンバー（個人番号）の記載について

申請書へのマイナンバー（個人番号）の記載及び窓口での本人確認・番号確認が必要となります。

• 詳しくは、「マイナンバー制度開始後の介護保険の手続き」をご覧ください。

申請書様式

介護保険法施行規則の改正により令和5年1月から申請書様式内の性別欄を削除しています。

• 「介護保険被保険者証等再交付申請書」（エクセル：23KB）
• 「介護保険被保険者証等再交付申請書」（PDF：145KB）

申請書の裏面（2ページ目）が委任状となっています。代理人が申請する際は、必ずご記入ください。