要介護・要支援認定に関する申請書

介護保険のサービス利用を希望する場合、市町村より要介護・要支援の認定を受ける必要があります。
申請は本人や家族、長寿あんしん相談センター（外部サイトへリンク）や居宅支援事業所による代行も可能で、申請後、認定調査や主治医からの意見書をもとに介護認定審査会で審査判定し、認定結果を通知します。

申請書名	介護保険要介護認定・要支援認定等申請書
対象者	初めて申請する方更新申請する方すでに要支援・要介護認定を受けており心身の状態に変化により変更申請をする方
受付期間	随時（更新申請は有効期間満了日の60日前から）新規申請及び区分変更申請の事前受付について各月の初日が休日等により閉庁日と重なった場合、直前の開庁日1日に限り新規申請及び区分変更申請を受付いたします。申請書右上の余白に希望する受付日（例：4月1日）を赤字で記載して提出して下さい。
受付場所	介護保険課（本館1F5番窓口）、各支所介護保険担当窓口
必要なもの	介護保険被保険者証（原本）主治医の氏名（所属医療機関名）マイナンバー関係書類医療保険の被保険者証（65歳以上の方は令和4年4月1日以降必要となります。） 40歳以上65歳未満の人は加えて特定疾病の名称
備考	A4サイズの普通紙に印刷してください。令和4年4月1日からすべての被保険者の医療保険番号等の記入が必要になります。
申請書様式	介護保険要介護認定・要支援認定等申請書（PDF：149KB）介護保険要介護認定・要支援認定等申請書（エクセル：49KB）

申

請

書

名

介護保険要介護認定・要支援認定等申請書

対

象

者

受

付

期

間

各月の初日が休日等により閉庁日と重なった場合、直前の開庁日1日に限り新規申請及び区分変更申請を受付いたします。申請書右上の余白に希望する受付日（例：4月1日）を赤字で記載して提出して下さい。

受付

場所

必

要

な

も

の

40歳以上65歳未満の人は加えて

備

考

申

請

書

様

式

40歳以上65歳未満の方で初めて申請される方は、代わりに介護保険被保険者証交付申請が必要です。

認定調査時に手話通訳を希望される場合は、手話通訳依頼書（PDF：107KB）をあわせて提出してください。

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