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更新日：2025年3月10日
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要介護・要支援認定に関する申請書
介護保険のサービス利用を希望する場合、市町村より要介護・要支援の認定を受ける必要があります。
申請は本人や家族、長寿あんしん相談センター（外部サイトへリンク）や居宅介護支援事業所等による代行も可能で、申請後、認定調査や主治医からの意見書をもとに介護認定審査会で審査判定し、認定結果を通知します。
詳しくは介護サービスを利用する手続きの流れをご覧ください。
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申 請 書 名 |
介護保険要介護認定・要支援認定等申請書 |
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対 象 者 |
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受 付 期 間 |
各月の初日が休日等により閉庁日と重なった場合、直前の開庁日1日に限り新規申請及び区分変更申請を受付いたします。申請書右上の余白に希望する受付日（例：4月1日）を赤字で記載して提出して下さい。 |
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受付 場所
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可能になります。オンライン申請の場合は、介護保険被保険者証の画像データ等を添付することにより、原本提出が不要になりました（要介護5の方が区分変更申請をする場合を除く）。画像データ等の添付により申請をされる方は、介護保険被保険者証の原本を確実に自己廃棄してくださいますようお願いいたします。 |
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必 要 な も の |
（例）有効期限内の健康保険証 資格確認書 資格情報のお知らせ マイナポータルからダウンロードした「医療保険の資格情報画面」 マイナポータルにアクセスした医療保険の被保険者資格情報 40歳以上65歳未満の方は加えて
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備 考 |
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申 請 書 様 式 |
40歳以上65歳未満の方で初めて申請される方は、代わりに介護保険被保険者証交付申請書の提出が必要です。
認定調査時に手話通訳を希望される場合は、手話通訳依頼書（PDF：107KB）をあわせて提出してください。
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