郵便物の送付先設定・変更申出書

送付先設定（登録・変更・取消）申請書

介護保険関係の書類は、原則、被保険者の住民票上の住所地に送付しますが、入院等により住所地で書類を受け取ることができない場合に、書類の送付先を変えるための申請書です。

登録	初めて送付先を設定する場合
変更	すでに設定している送付先から別の送付先へ変更する場合
取消	すでに設定している送付先から住民票上の住所地に戻す場合

必要なもの

申請者	必要書類
本人	送付先設定（登録・変更・取消）申請書 本人の本人確認書類
代理人	送付先設定（登録・変更・取消）申請書 代理人の本人確認書類 委任状（自署以外の場合、押印が必要）
成年後見人等	送付先設定（登録・変更・取消）申請書 後見人の本人確認書類 後見人等であることを確認できる書類（登記事項証明書など）
相続人	送付先設定（登録・変更・取消）申請書 相続人の本人確認書類 相続関係が分かる書類（遺言書や戸籍など）

• 本人確認書類については、来庁者等の本人確認の取扱いについてをご覧ください。

申請方法

必要書類をご準備のうえ、下記のいずれかの方法でご申請ください。

申請方法	受付窓口
窓口	介護保険課（本館1F5番窓口）、各支所介護保険担当窓口
郵送	〒892-8677 鹿児島市山下町11番1号介護保険課保険料係宛

申請に当たっての注意点

• 申請から送付先の設定までに数日かかるため、登録前の住所に送付されることがあります。
• この申請は、介護保険関係の書類のみが対象となります。介護保険関係以外の書類に関しても送付先の設定を希望される場合は、担当課までお問い合わせください。
• 送付先の変更や取消には、必ず申請が必要となります。本人や書類を受け取る方が転居等された場合、送付先はそのままとなりますので、ご注意ください。

申請書様式

• 送付先設定（登録・変更・取消）申請書（エクセル：40KB）
• 送付先設定（登録・変更・取消）申請書（PDF：362KB）
• 委任状（ワード：43KB）
• 委任状（PDF：59KB）

申請書記入例

• 本人申請の場合（PDF：488KB）
• 代理人申請の場合（PDF：497KB）
• 後見人申請の場合（PDF：497KB）
• 相続人申請の場合（PDF：499KB）