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ホーム > 健康・福祉 > 介護保険 > 事業者関係 > 介護サービス事業者に係る申請・届出等 > 介護保険事業者の指定等に関する様式(居宅サービス事業者、施設、居宅介護支援事業者)

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更新日:2021年7月15日

介護保険事業者の指定等に関する様式(居宅サービス事業者、施設、居宅介護支援事業者)

居宅サービス事業者、介護保険施設、居宅介護支援事業者用です。

(注)新規の指定申請については、事業開始予定日の一か月前までに書類を提出してください。

(注)新規の指定申請の際には、申請手数料が必要になります。後日送付される納付書で納付いいただき、納付後に領収書の写しをファクス(099-224-1539)ください。

事業所開設事前協議様式

(注)鹿児島市内で通所介護事業所等の開設を計画されている事業者の方は、事前協議が必要となります。事前に長寿あんしん課(電話099-216-1147)へご連絡の上、日程調整を行ってから協議にお越しください。

(介護予防)通所介護

  1. 通所介護事業所開設計画書(ワード:27KB)
    通所介護事業所開設計画書(PDF:232KB)
  2. 通所介護施設整備チェックリスト(ワード:54KB)
    通所介護施設整備チェックリスト(PDF:112KB)

(介護予防)短期入所生活介護

  1. 短期入所生活介護事業所開設等計画書(エクセル:27KB)
    短期入所生活介護事業所開設等計画書(PDF:143KB)

新規指定(許可)

新規の指定申請をする際に提出していただく書類です。

共通様式

 

提出書類

様式

指定(許可)申請書(※押印不要)

様式第1(エクセル:23KB)

様式第1(PDF:152KB)

指定を不要とする旨の申出書(※押印不要)

様式第3(エクセル:21KB)

様式第3(PDF:61KB)

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票

確認票別紙1(ワード:25KB)

確認票別紙1(PDF:339KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式1(エクセル:17KB)

参考様式1(PDF:75KB)

サービス提供責任者の経歴書

参考様式(エクセル:13KB)

参考様式(PDF:99KB)

平面図

参考様式2(エクセル:12KB)

参考様式2(PDF:105KB)

設備・備品等一覧表

参考様式3(エクセル:12KB)

参考様式3(PDF:61KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式4(エクセル:11KB)

参考様式4(PDF:103KB)

受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地

参考様式5(エクセル:14KB)

参考様式5(PDF:65KB)

誓約書(※押印不要)

参考様式6(エクセル:991KB)

参考様式6(PDF:51KB)

(別紙1:居宅サービス事業所向け)(PDF:134KB)

(別紙2:介護老人福祉施設向け)(PDF:118KB)

(別紙3:介護老人保健施設向け)(PDF:114KB)

(別紙4:介護医療院向け)(PDF:113KB)

(別紙5:介護予防サービス事業所向け)(PDF:127KB)

(別紙6:居宅介護支援事業所向け)(PDF:117KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

参考様式7(エクセル:11KB)

参考様式7(PDF:92KB)

避難確保計画

 

避難確保計画の作成手引き・様式

「洪水浸水想定区域内」又は「土砂災害警戒区域内」に所在する、以下の対象サービスの事業所は提出が必要です。

(対象サービス)

通所介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院

(注)老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出についてもご確認ください。

訪問介護

(介護予防)訪問入浴介護

(介護予防)訪問看護

(介護予防)訪問リハビリテーション

居宅療養管理指導

通所介護

(介護予防)通所リハビリテーション

(介護予防)短期入所生活介護

(介護予防)短期入所療養介護

(介護予防)特定施設入居者生活介護

(介護予防)福祉用具貸与

(介護予防)特定福祉用具販売

居宅介護支援

介護老人福祉施設

介護老人保健施設

介護医療院

変更届

変更届は変更後、10日以内に添付書類を添えて提出して下さい。

  • 変更届出書(※押印不要)

居宅介護支援事業所において、不測の事態により主任介護支援専門員を管理者とできなくなってしまった場合は、管理者確保のための計画書(ワード:16KB)を添付してください。

(参考)介護保険最新情報vol.843(PDF:446KB)

総合事業

  • 変更届(※押印不要)

再開、廃止、休止届

再開届は、再開後10日以内に提出してください。

廃止・休止届は、休止または廃止しようとする日の1月前までに提出して下さい。

  • 再開届出書(※押印不要)
  • 廃止・休止届出書(※押印不要)

総合事業

  • 廃止・休止・再開届(※押印不要)

その他の届出(押印は不要です)

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お問い合わせ

健康福祉局すこやか長寿部長寿あんしん課 長寿施設係

〒892-8677 鹿児島市山下町11-1

電話番号:099-216-1147

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