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更新日：2024年4月15日
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居宅サービス事業者、介護保険施設、居宅介護支援事業者申請関係（指定・変更・廃止・休止・再開）
（注）新規の指定申請については、事業開始予定日の一か月前までに書類を提出してください。
（注）新規の指定申請の際には、申請手数料が必要になります。後日送付される納付書で納付いいただき、納付後に領収書の写しをファクス（099-224-1539）ください。
事業所開設事前協議様式
（注）鹿児島市内で通所介護事業所等の開設を計画されている事業者の方は、事前協議が必要となります。事前に長寿あんしん課（電話099-216-1147）へご連絡の上、日程調整を行ってから協議にお越しください。
（介護予防）通所介護
（介護予防）短期入所生活介護
新規指定（許可）
新規の指定申請をする際に提出していただく書類です。
共通様式
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提出書類 |
様式 |
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指定(許可)申請書（※押印不要） |
（居宅介護支援、介護予防支援以外） （居宅介護支援、介護予防支援） |
| 指定を不要とする旨の申出書（※押印不要） | |
| 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 | |
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | |
| サービス提供責任者の経歴書 | |
| 平面図 | |
| 設備・備品等一覧表 | |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
| 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 | |
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誓約書（※押印不要） |
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| 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | |
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避難確保計画 |
「洪水浸水想定区域内」又は「土砂災害警戒区域内」に所在する、以下の対象サービスの事業所は提出が必要です。 (対象サービス) 通所介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院 |
（注）老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出についてもご確認ください。
訪問介護
（介護予防）訪問入浴介護
（介護予防）訪問看護
- （4～5月）
付表第一号（三）（エクセル：29KB）
付表第一号（三）（PDF：519KB） - （6月～）
付表第一号（三）（エクセル：29KB）
付表第一号（三）（PDF：508KB） - 添付書類一覧（PDF：108KB）
（介護予防）訪問リハビリテーション
居宅療養管理指導
通所介護
（介護予防）通所リハビリテーション
（介護予防）短期入所生活介護
- （単独型）
付表第一号（八）（エクセル：34KB）
付表第一号（八）（PDF：494KB） - （空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）
付表第一号（九）（エクセル：40KB）
付表第一号（九）（PDF：592KB） - （空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）
付表第一号（十）（エクセル：41KB）
付表第一号（十）（PDF：542KB） - 添付書類一覧（PDF：107KB）
（介護予防）短期入所療養介護
（介護予防）特定施設入居者生活介護
（介護予防）福祉用具貸与
（介護予防）特定福祉用具販売
居宅介護支援
介護予防支援
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
- （4～5月）
付表第一号（十六）（エクセル：40KB）
付表第一号（十六）（PDF：547KB） - （6月～）
付表第一号（十六）（エクセル：46KB）
付表第一号（十六）（PDF：569KB） - 添付書類一覧（PDF：111KB）
介護医療院
- （4～5月）
付表第一号（十七）（エクセル：54KB）
付表第一号（十七）（PDF：579KB） - （6月～）
付表第一号（十七）（エクセル：61KB）
付表第一号（十七）（PDF：622KB） - 添付書類一覧（PDF：111KB）
変更届
変更届は変更後、10日以内（定員変更は事前）に添付書類を添えて提出して下さい。
様式・提出書類
- 変更届出書（※押印不要）
（居宅介護支援、介護予防支援以外）
（居宅介護支援、介護予防支援）
居宅介護支援事業所において、不測の事態により主任介護支援専門員を管理者とできなくなってしまった場合は、管理者確保のための計画書（ワード：16KB）を添付してください。
総合事業
- 変更届（※押印不要）
提出方法・提出先
原則、電子申請でお願いします。
（メール・郵送での提出も受け付けていますが、できるだけご協力をお願いします）
提出先（電子申請）：変更届の提出について（外部サイトへリンク）
〒892-8677
鹿児島市山下町11番1号
鹿児島市役所長寿あんしん課長寿施設係
長寿あんしん課は、令和6年4月1日から事務室が移転しております。
これまでと同じ本館1階ですが、正面玄関側（鹿児島銀行鹿児島市役所出張所の向かい側）になります。
廃止、休止、再開届
再開届は、再開後10日以内に提出してください。
廃止・休止届は、休止または廃止しようとする日の1月前までに提出して下さい。
- 再開届出書（※押印不要）
（居宅介護支援、介護予防支援以外）
（居宅介護支援、介護予防支援）
- 廃止・休止届出書（※押印不要）
（居宅介護支援、介護予防支援以外）
（居宅介護支援、介護予防支援）
総合事業
- 廃止・休止届（※押印不要）
- 再開届（※押印不要）
その他の届出（押印は不要です）
- 指定辞退届出書
（様式第一号（八））（エクセル：22KB）
（様式第一号（八））（PDF：73KB） - 介護老人保健施設（介護医療院）開設事項変更申請書
（様式第一号（九））（エクセル：22KB）
（様式第一号（九））（PDF：102KB） - 介護老人保健施設（介護医療院）管理者承認申請書
（様式第一号（十））（エクセル：22KB）
（様式第一号（十））（PDF：76KB） - 介護老人保健施設（介護医療院）広告事項許可申請書
（様式第一号（十一））（エクセル：21KB）
（様式第一号（十一））（PDF：56KB） - 特定施設入居者生活介護の利用定員増加の申請書
（様式第一号（三））（エクセル：33KB）
（様式第一号（三））（PDF：132KB）
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