介護保険高額介護サービス費等支給申請書

介護保険高額介護サービス費等支給申請書

同一世帯の1ヶ月の介護サービスの利用者負担合計額が一定の限度額を超えたときは、その超えた額が高額介護サービス費等として払い戻されます。
この申請書で振込口座を一度届出することにより、次回以降、限度額を超えたものが高額介護サービス費等として自動的に振込されます。
ただし、施設入所・入院中の食費や居住費（滞在費）、日常生活費、福祉用具購入費、住宅改修費の自己負担分は対象になりません。

（注1）同一世帯に課税所得145万円以上の第1号被保険者がいて、収入が単身383万円以上、2人以上520万円以上の人。

（注2）1割負担の被保険者のみの世帯には、平成29年8月から3年間に限り年間の上限額を44万6400円（3万7200円×12ヶ月）とする時限措置があります。

（注）平成29年8月より、一般の上限額（世帯合計）が変更になりました。詳しくは基準収入額適用申請書のページでご確認ください。

随時

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 印鑑（朱肉を使用するもの）
  
• 介護保険被保険者証
• 振込先の内容「振込先の金融機関名（支店名）・口座名義人のフリガナ・口座番号」の確認できるもの（通帳もしくは通帳のコピー等）

（注）振込先が本人以外の口座の場合は、申請書裏面、受領に関する「委任状」も必要です。

• 申立書（被保険者本人が死亡している場合のみ必要……被保険者本人と相続人との関係がわかる戸籍謄本等が必要になる場合があります）
• 委任状（被保険者本人以外が手続きを行う場合）
• 本人（被保険者）のマイナンバーを確認できる書類（番号確認書類）
• 手続きを行う方（本人や代理人）の身元を確認できる書類（身元確認書類）

（注）平成28年1月よりマイナンバー（個人番号）の記載が必要となります。

マイナンバー制度の開始に伴い、申請書へのマイナンバー記載と窓口での本人確認が必要となります。本人確認については、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きをご確認ください。

介護保険課給付係電話：099-216-1280（直通）

A4サイズの普通紙（縦）に印刷してください。

• （令和元年5月から）高額介護サービス費等支給申請書（PDF：218KB）
• 委任状（PDF：180KB）（注）被保険者本人以外が手続きを行う場合に必要です。
• 高額介護サービス費等支給申請書記載例（PDF：220KB）

• 申立書（PDF：194KB）
• 申立書記載例（PDF：234KB）

• 申立書（死亡による振込先の変更）（PDF：120KB）
• 申立書（死亡による振込先の変更）記載例（PDF：151KB）