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更新日:2019年5月1日
申請書名 |
介護保険高額介護サービス費等支給申請書 |
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内容 |
同一世帯の1ヶ月の介護サービスの利用者負担合計額が一定の限度額を超えたときは、その超えた額が高額介護サービス費等として払い戻されます。
(注1)同一世帯に課税所得145万円以上の第1号被保険者がいて、収入が単身383万円以上、2人以上520万円以上の人。 (注2)1割負担の被保険者のみの世帯には、平成29年8月から3年間に限り年間の上限額を44万6400円(3万7200円×12ヶ月)とする時限措置があります。
(注)平成29年8月より、一般の上限額(世帯合計)が変更になりました。詳しくは基準収入額適用申請書のページでご確認ください。
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受付期間 |
随時 |
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受付場所 |
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必要なもの |
(注)振込先が本人以外の口座の場合は、申請書裏面、受領に関する「委任状」も必要です。
(注)平成28年1月よりマイナンバー(個人番号)の記載が必要となります。 マイナンバー制度の開始に伴い、申請書へのマイナンバー記載と窓口での本人確認が必要となります。本人確認については、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きをご確認ください。 |
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問い合わせ |
介護保険課給付係電話:099-216-1280(直通) |
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備考 |
A4サイズの普通紙(縦)に印刷してください。 |
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申請書様式 |
(注)被保険者本人が死亡していて、新規に申請する場合に申請書に添付が必要です。
(注)被保険者本人が死亡していて、すでに高額介護サービス費等の申請がある場合に必要です。 |
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