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ホーム > 健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険申請書ダウンロード > 介護保険高額介護サービス費等支給申請書

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使い方

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更新日：2021年9月6日

介護保険高額介護サービス費等支給申請書

申請書名

介護保険高額介護サービス費等支給申請書

内容

同一世帯の1ヶ月の介護サービスの利用者負担合計額が一定の限度額を超えたときは、その超えた額が高額介護サービス費等として払い戻されます。
この申請書で振込口座を一度届出することにより、次回以降、限度額を超えたものが高額介護サービス費等として自動的に振込されます。
ただし、施設入所・入院中の食費や居住費（滞在費）、日常生活費、福祉用具購入費、住宅改修費の自己負担分は対象になりません。

 

【令和3年8月利用分から】
利用者負担段階区分 上限額（世帯合計）
  • 課税所得690万円以上(年収約1160万円以上)
14万100円
  • 課税所得380万円以上～690万円未満(年収約770万円以上～約1160万円未満)
9万3000円
  • 上記区分以外の市民税課税世帯

4万4400円
  • 市民税非課税世帯で下記の区分に属さない人
2万4600円
  • 市民税非課税世帯で合計所得金額(注2)および課税年金収入額の合計が80万円以下の人
  • 市民税非課税世帯で老齢福祉年金の受給者
1万5000円（個人）
  • 生活保護の受給者
1万5000円（個人）
  • 利用者負担を1万5000円に減額することで、生活保護の受給者とならない場合
1万5000円

 

受付期間

随時

受付場所

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

必要なもの
  • 印鑑（朱肉を使用するもの）
  • 介護保険被保険者証
  • 振込先の内容「振込先の金融機関名（支店名）・口座名義人のフリガナ・口座番号」の確認できるもの（通帳もしくは通帳のコピー等）

（注）振込先が本人以外の口座の場合は、申請書裏面、受領に関する「委任状」も必要です。（押印必須）

  • 申立書（被保険者本人が死亡している場合のみ必要……被保険者本人と相続人との関係がわかる戸籍謄本等が必要になる場合があります。（署名又は記名押印）
  • 委任状（被保険者本人以外が手続きを行う場合）（署名又は記名押印）
  • 本人（被保険者）のマイナンバーを確認できる書類（番号確認書類）
  • 手続きを行う方（本人や代理人）の身元を確認できる書類（運転免許証・マイナンバーカード等）

（注）平成28年1月よりマイナンバー（個人番号）の記載が必要となります。

マイナンバー制度の開始に伴い、申請書へのマイナンバー記載と窓口での本人確認が必要となります。本人確認については、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きをご確認ください。

問い合わせ

介護保険課給付係電話：099-216-1280（直通）

備考

A4サイズの普通紙（縦）に印刷してください。

申請書様式

 

（注）被保険者本人が死亡していて、新規に申請する場合に申請書に添付が必要です。

 

（注）被保険者本人が死亡していて、すでに高額介護サービス費等の申請がある場合に必要です。

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お問い合わせ

健康福祉局すこやか長寿部介護保険課

〒892-8677 鹿児島市山下町11-1

電話番号：099-216-1280（給付係）

ファクス：099-219-4559

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