訪問介護等利用者負担助成対象者認定申請書（市）

訪問介護等利用者負担助成対象者認定申請書（市）

1.生計中心者が所得税非課税である世帯に属し、令和元年度末現在において障害者利用者支援措置（国の特別対策の経過措置対象者）として認定されていた人が訪問介護、夜間対応型訪問介護、第一号訪問事業を利用する場合、利用者負担額の2分の1が助成されます。

2.生計中心者が所得税非課税である世帯（生活保護受給者は除く）に属し、令和元年度末現在において訪問介護等利用者負担助成対象者として認定されていた人が訪問介護、夜間対応型訪問介護、第一号訪問事業を利用する場合、利用者負担額の2分の1が助成されます。

3.障害者総合支援法による障害福祉サービス等の利用者負担の助成を受けていた人等が介護保険の対象となり訪問介護、夜間対応型訪問介護、第一号訪問事業を利用する場合、利用者負担額の2分の1が助成されます。

随時(ただし、認定証の有効期限が毎年7月末日までとなりますので、有効期限後もサービス利用される場合は再度申請が必要です。

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 印鑑（朱肉を使用するもの）
• 介護保険被保険者証
• 身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳（交付を受けている場合のみ）
• 上記内容の1又は2に該当する方で、世帯の生計中心者が、申請日の年（1月～7月までは前年）の1月1日の住所が鹿児島市でない場合、確定申告書の控えもしくは源泉徴収票
• 来庁者等の本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード等）

介護保険課給付係電話：099-216-1280

A4サイズの普通紙（縦）に印刷してください。

• 訪問介護等利用者負担助成対象者認定申請書（市）（PDF：142KB）（署名又は記名押印）
• 訪問介護等利用者負担助成対象者認定申請書（市）記載例（PDF：187KB）
• 委任状（PDF：186KB）（署名又は記名押印）

認定証の再交付申請をされる際は下記ページをご参照ください。

注）支所で再交付申請される場合は受け渡しが後日になります。

• 介護保険被保険者証等再交付申請書

訪問介護等利用者負担助成差額支給申請書（市）

上記に当てはまる人で、やむをえない理由により減額認定証の交付を受けていない人に対し、差額を支給するための申請書です。

随時（ただし、領収日から2年以内の申請に限ります。）

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 印鑑（朱肉を使用するもの）
• 介護保険被保険者証
• 利用料の領収書（原本）
• 振込先の内容「振込先の金融機関（支店名）・口座名義人のフリガナ・口座番号」の確認できるもの（通帳もしくは通帳のコピー等」
• 身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳（交付を受けている場合のみ）
• 確定申告書の控えもしくは源泉徴収票（世帯で一番収入のある人に市民税の均等割が課税されている場合のみ）
• 誓約書（被保険者本人が死亡している場合のみ必要……被保険者本人と相続人との関係がわかる戸籍謄本等が必要になる場合があります。（署名又は記名押印）

介護保険課給付係電話：099-216-1280

A4サイズの普通紙（縦）に印刷してください。

• 訪問介護等差額支給申請書(市)（PDF：131KB）
• 訪問介護等差額支給申請書（市）記載例（PDF：205KB）
• 委任状(訪問介護等差額・市)（PDF：185KB）（押印必須）
  （注）受領口座が被保険者名義以外の場合に必要です。
• 誓約書（PDF：213KB）
• 誓約書記載例（PDF：344KB）

（注）申請時点で、被保険者本人が死亡している場合に必要です。