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ホーム > 健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険申請書ダウンロード > 要介護・要支援認定に関する申請書

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更新日:2016年4月1日

要介護・要支援認定に関する申請書

最終更新:平成21年12月

申請書名

介護保険(要介護認定・要支援認定

要介護更新認定・要支援更新認定)申請書

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更認定申請書

手話通訳依頼書

内容

要介護・要支援認定の申請対象者

  • 65歳以上の人
  • 40歳から65歳未満の医療保険加入者で国が定める特定疾病に該当する人

介護保険のサービス利用を希望する場合、市町村より要介護・要支援の認定を受ける必要があります。
また、現在要介護・要支援認定を受けている人で引き続き認定を受けることを希望する場合は、認定の有効期間満了日の60日前から更新の申請を行うことができます。
申請後、認定調査や主治医からの意見書を基に介護認定審査会で審査判定し、認定結果を通知します。
詳しくは、以下のページをご覧ください。

要介護・要支援認定を受けている人で、前回の申請時に比べて心身の状態に変化がある場合は、有効期間に関係なく要介護状態区分の変更申請を行うことができます。
申請後、認定調査や主治医からの意見書を基に介護認定審査会で審査判定し、認定結果を通知します。
詳しくは、以下のページをご覧ください。

耳が不自由なため認定調査時に手話通訳を必要とする場合の依頼書です。
手話通訳を希望される場合は、要介護・要支援認定に関する申請書とあわせて提出してください。

受付期間

随時
(更新申請の場合は、有効期間満了日の60日前から受付)

随時

随時

受付場所

介護保険課(本館1F5番窓口)、各支所介護保険担当窓口

介護保険課(本館1F5番窓口)、各支所介護保険担当窓口

介護保険課(本館1F5番窓口)、各支所介護保険担当窓口

必要なもの

  • 介護保険被保険者証(原本)
  • 医療保険の被保険者証(40歳以上65歳未満の人のみ)

(注)また、申請時に主治医の氏名(所属医療機関名)が必要になりますので、必ず控えてきてください。また、40歳以上65歳未満の人は、特定疾病の名称もあわせて控えてきてください。

 

平成28年1月よりマイナンバー(個人番号)の記載が必要となります。

マイナンバー制度の開始に伴い、申請書へのマイナンバー記載と窓口での本人確認が必要となります。本人確認については、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きをご確認ください。

 

  • 介護保険被保険者証(原本)
  • 医療保険の被保険者証(40歳以上65歳未満の人のみ)

(注)また、申請時に主治医の氏名(所属医療機関名)が必要になりますので、必ず控えてきてください。また、40歳以上65歳未満の人は、特定疾病の名称もあわせて控えてきてください。

 

平成28年1月よりマイナンバー(個人番号)の記載が必要となります。

マイナンバー制度の開始に伴い、申請書へのマイナンバー記載と窓口での本人確認が必要となります。本人確認については、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きをご確認ください。

 

特になし

備考

A4サイズの普通紙に印刷してください。

A4サイズの普通紙に印刷してください。

A4サイズの普通紙に印刷してください。

申請書様式

要介護認定・要支援認定(更新)申請書

 

平成28年4月から

 

(注)PDF形式もしくはExcel形式のいずれか1つのファイルを印刷のうえ、記入してください。

要介護認定・要支援認定区分変更認定申請書

 

平成28年4月から

 

(注)PDF形式もしくはExcel形式のいずれか1つのファイルを印刷のうえ、記入してください。

 

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お問い合わせ

健康福祉局すこやか長寿部介護保険課

〒892-8677 鹿児島市山下町11-1

電話番号:099-216-1278(認定係)

ファクス:099-219-4559

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