• ホーム
  • 暮らし
  • 健康・福祉
  • 子育て・教育
  • 文化・スポーツ
  • 環境・まちづくり
  • 産業・ビジネス
  • 市政情報

ホーム > 健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険申請書ダウンロード > 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

  • 鹿児島市総合案内コールセンター サンサンコール 099-808-3333 年中無休 午前8時~午後9時

あなただけの鹿児島市 マイページ

マイページの機能は、JavaScriptが無効なため使用できません。ご利用になるには、JavaScriptを有効にしてください。

使い方

ここから本文です。

更新日:2016年1月29日

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

最終更新:平成24年3月

申請書名

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

内容

要介護・要支援の認定を受けた人が、介護保険のサービスを利用するためには、ケアプラン(居宅サービス計画)または介護予防ケアプランの作成が必要となります。
ケアプラン(居宅サービス計画)の作成を依頼する居宅介護支援事業所または地域包括支援センター(長寿あんしん相談センター)が決まりましたら届出が必要です。また、事業所を変更するときも同様に届出が必要です。

  • 要支援1,要支援2と認定された人・・・地域包括支援センター(長寿あんしん相談センター)
  • 要介護1~5と認定された人・・・居宅介護支援事業所

届出がない場合、介護サービス費用をいったん全額自己負担していただく場合があります。

受付期間

随時(居宅介護支援事業所または地域包括支援センターが決まり次第すみやかに届出をお願いします。)

受付場所

介護保険課(本館1階5番窓口)、各支所介護保険担当窓口

必要なもの

  • 印鑑(朱肉を使用するもの)
  • 介護保険被保険者証(認定申請中の人は、介護保険資格者証)
    (注)届け出時に窓口で介護保険被保険者証(又は介護保険資格者証)に、「届出日、事業所名」を記入します。
  • 委任状(被保険者本人以外が手続きを行う場合)
  • 本人(被保険者)のマイナンバーを確認できる書類(番号確認書類)
  • 手続きを行う方(本人や代理人)の身元を確認できる書類(身元確認書類)

(注)平成28年1月よりマイナンバー(個人番号)の記載が必要となります。

マイナンバー制度の開始に伴い、申請書へのマイナンバー記載と窓口での本人確認が必要となります。本人確認については、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きをご確認ください。

問い合わせ

介護保険課 給付係電話:099-216-1280(直通)

備考

A4サイズの普通紙(縦)に印刷してください。

この届出書は、小規模多機能型居宅介護以外の居宅サービス等を利用する際の届出様式です。小規模多機能型居宅介護サービスを利用する際は、別紙「居宅サービス計画作成(変更)届出書【小規模多機能型居宅介護】」を参照のうえ、居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書をダウンロードしてください。

申請書様式

(注)PDF形式もしくはWord形式のいづれか1つのファイルを印刷のうえ、記入してください。

(注)被保険者本人以外が手続きを行う場合は、届出書2枚目(裏面)の委任状も必要です。

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

健康福祉局すこやか長寿部介護保険課

〒892-8677 鹿児島市山下町11-1

電話番号:099-216-1280(給付係)

ファクス:099-219-4559

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?