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ホーム > 健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険申請書ダウンロード > 介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等償還払い支給申請書

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更新日:2015年12月22日

介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等償還払い支給申請書

申請書名

介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等償還払い支給申請書

内容

以下の理由で介護保険のサービス提供事業所に利用料を全額自己負担した場合に、利用料の領収証を添えて保険給付分の償還払いを受けるための申請書です。
償還払いの申請が必要となる場合

  • 居宅サービス計画作成(変更)届出書をあらかじめ市へ提出していなかった場合
  • サービスを受ける際に被保険者証を提示できない場合
  • 基準該当サービスを利用した場合
  • 介護保険料の滞納により支払方法が変更(償還払い化)されている場合

受付期間

随時(ただし、領収日から2年以内の申請に限ります。)

受付場所

介護保険課(本館1階5番窓口)、各支所介護保険担当窓口

必要なもの

  • 印鑑(朱肉を使用するもの)
  • 介護保険被保険者証
  • 該当月分の利用料領収証(原本)
  • 振込先の内容「振込先の金融機関名(支店名)・口座名義人のフリガナ・口座番号」の確認できるもの(通帳もしくは通帳のコピー等)
  • サービス提供証明書(事業所が発行するもの)または居宅介護支援提供証明書

問い合わせ

介護保険課 給付係電話:099-216-1280(直通)

備考

A4サイズの普通紙(縦)に印刷してください。

申請書様式

 

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お問い合わせ

健康福祉局すこやか長寿部介護保険課

〒892-8677 鹿児島市山下町11-1

電話番号:099-216-1280(給付係)

ファクス:099-219-4559

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