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ホーム > 健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険申請書ダウンロード > 利用者負担額減額・免除等申請書(特養旧措置入所者)

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使い方

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更新日:2016年1月1日

利用者負担額減額・免除等申請書(特養旧措置入所者)

申請書名

介護保険利用者負担額減額・免除等申請書

(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

内容

特別養護老人ホームに入所している旧措置者が、利用料の負担軽減の認定証の交付を受けるための申請書です。
対象者

特別養護老人ホーム旧措置入所者であって、平成17年9月30日時点で施設介護サービス費が5%以下の人

受付期間

随時(但し、有効期限が毎年7月末日までとなりますので、有効期限後もサービス利用される場合は再度申請が必要です。)

受付場所

介護保険課(本館1階5番窓口)、各支所介護保険担当窓口

必要なもの

  • 印鑑(朱肉を使用するもの)
  • 介護保険被保険者証
  • 老齢福祉年金受給権者は、国民年金証書(又は証書預証)
  • 生活保護受給証明書(生活保護受給者のみ)
  • 委任状(被保険者本人以外が手続きを行う場合)
  • 本人(被保険者)のマイナンバーを確認できる書類(番号確認書類)
  • 手続きを行う方(本人や代理人)の身元を確認できる書類(身元確認書類)

(注)平成28年1月よりマイナンバー(個人番号)の記載が必要となります。

マイナンバー制度の開始に伴い、申請書へのマイナンバー記載と窓口での本人確認が必要となります。本人確認については、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きをご確認ください。

問い合わせ

介護保険課 給付係電話:099-216-1280(直通)

備考

A4サイズの普通紙(縦)に印刷してください。

申請書様式

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お問い合わせ

健康福祉局すこやか長寿部介護保険課

〒892-8677 鹿児島市山下町11-1

電話番号:099-216-12780(給付係)

ファクス:099-219-4559

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