介護保険資格取得・異動・喪失届

介護保険資格取得・異動・喪失届

＜届出が必要な場合の例＞
資格取得

• 介護保険の適用除外施設より退所する場合
  
• 40歳以上65歳未満で介護扶助を受けていた生活保護受給者が保護受給の廃止等により医療保険に加入した場合
  

資格喪失

• 被保険者が適用除外施設へ入所する場合
  
• 第2号被保険者で被保険者証の交付を受けている人が生活保護受給開始等により医療保険を脱退した場合

異動日から14日以内

介護保険課（本館1F5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 介護保険被保険者証（資格取得による届出を除く）

第2号被保険者の資格取得・資格喪失で生活保護の開始・廃止を等伴う場合は、生活保護受給証明書を添付のうえ提出してください。

平成28年1月よりマイナンバー（個人番号）の記載が必要となります。

マイナンバー制度の開始に伴い、申請者へマイナンバー記載と窓口での本人確認が必要となります。本人確認については、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きをご確認ください。

介護保険課保険料係電話：099-216-1279

A4サイズの普通紙に印刷してください。

• 介護保険資格取得・異動・喪失届（PDF：93KB）
• 介護保険資格取得・異動・喪失届（エクセル：33KB）

申請書の裏面（2ページ目）が委任状となっています。代理人が手続される際は、必ずご記入ください。