介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

要介護・要支援認定を受けている在宅の方が、入浴や排せつに使用する福祉用具を購入した場合は、1年度につき10万円を上限として購入にかかった費用の9割～7割分が福祉用具購入費として支給されます。また購入費の1割～3割分のみの支払いですむ受領委任払いもあります。この場合は費用の9割～7割分は受領の委任を受けた販売業者に支給されます。
同一品目につき1回に限ります。ただし、やむを得ず破損した場合などはご相談ください。（この制度を利用して購入した福祉用具については、部品の交換・修理も支給の対象となります）

介護保険による福祉用具購入費の支給を受けるためには、都道府県等が指定する事業所で購入する必要があります。購入前に必ずケアマネージャー（介護支援専門員）や福祉用具専門相談員などに相談してください。

（注）購入費用の自己負担額については、領収証記載日における介護保険負担割合証の利用者負担の割合で算出します。

＜支給対象となる福祉用具＞

• 腰掛便座
• 入浴補助用具
• 排泄予測支援機器
• 自動排泄処理装置の交換可能部品
• 簡易浴槽
• 移動用リフトのつり具部分

詳しくは、福祉用具購入費の支給に関するページをご覧ください。

随時（ただし、領収日から2年以内の申請に限ります。）

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 印鑑（朱肉を使用するもの）
• 介護保険被保険者証
• 購入用具の領収証（被保険者本人のフルネーム、購入した品目及び品目ごとの明細金額、領収日が記載されているもの）
• 領収証記載例（PDF：119KB）
• 用具のパンフレットまたはカタログ（特注品等の場合は写真や見積書が必要な場合があります）コピーでも可
• 福祉用具購入理由書（申請書に理由を記載している場合、不要です）
• 誓約書（被保険者本人が死亡している場合のみ必要……被保険者本人と相続人との関係がわかる戸籍謄本等が必要になる場合があります）

【償還払いの場合】

• 振込先の内容「振込先の金融機関名（支店名）・口座名義人のフリガナ・口座番号」の確認ができるもの（通帳もしくは通帳のコピー等）
• 委任状（償還払いの際に受領口座が本人名義以外の場合のみ必要）

介護保険課給付係電話：099-216-1280（直通）

介護保険による福祉用具購入費の支給制度の他に、ひとり暮らしの高齢者等に対する福祉用具の給付制度があります。給付用具の種類など、詳しくは長寿支援課（電話：099-216-1267）へお問い合わせください。

償還払い…購入費用をいったん全額支払い、後日市に申請して9割～7割分の保険給付を受ける方法。

• 福祉用具購入費支給申請書【償還払い用】（PDF：147KB）
• 福祉用具購入費支給申請書【償還払い用】（ワード：20KB）
• 受領に関する委任状（PDF：101KB）（押印必須）（注）受領口座が被保険者名義以外の場合に必要です。
• 申請に関する委任状（PDF：185KB）（署名又は記名押印）（注）被保険者本人以外が手続きを行う場合に必要です。

（注）福祉用具購入費支給申請書は、PDF形式もしくはWord形式のどちらか1つのファイルを印刷のうえ記入してください。

受領委任払い…購入費用の1割～3割分のみを支払い、9割～7割分は市から事業者へ直接支払う方法。

（注）保険料の滞納等により給付制限を受けている方は、受領委任払いをご利用になれず、償還払いの方法でのみ申請できます。

（注）受領委任払いの取扱いをしていない事業所もありますので、事前に事業所にお問合せください。

• 福祉用具購入費支給申請書【受領委任払い用】（PDF：145KB）（押印必須）
• 福祉用具購入費支給申請書【受領委任払い用】（ワード：61KB）（押印必須）
• 福祉用具申出書（PDF：65KB）（署名又は記名押印）（注）受領委任払い申請で、販売事業者が支給決定通知を必要とする場合のみ
• 福祉用具購入費支給申請書【受領委任払い用】記載例（PDF：220KB）

（注）福祉用具購入費支給申請書は、PDF形式もしくはWord形式のどちらか1つのファイルを印刷のうえ記入してください。

• 申請に関する委任状（PDF：185KB）（署名又は記名押印）（注）被保険者本人以外が手続きを行う場合に必要です。

〈償還払い・受領委任払い共通〉

• 誓約書（PDF：210KB）（署名又は記名押印）
• 誓約書記載例（PDF：343KB）
  （注）申請時点で、被保険者本人が死亡している場合に必要です。
• 福祉用具購入理由書（PDF：119KB）
• 福祉用具購入理由書（エクセル：34KB）