介護保険住所地特例に関する届出

介護保険住所地特例適用・変更・終了届

（被保険者向け）

介護保険の住所地特例適用・変更・終了のいずれかの事由で異動があった際に、被保険者が鹿児島市へ届出を行う際の申請書です。
介護保険の住所地特例について
介護保険の被保険者が他市町村の住所地特例対象施設に入所（入居）して施設の所在地に住所を変更した場合、施設住所地の市町村ではなく従前の住所地の市町村が保険者となる制度です。
住所地特例が適用される介護保険施設

• 介護老人福祉施設
• 介護老人保健施設
• 介護療養型医療施設

(注)18年4月より、上記の3施設（地域密着型介護老人福祉施設を除く。）に加えて以下の施設が住所地特例対象施設に追加されました。

• 養護老人ホーム（入所措置市町村が保険者となります。）
• 特定施設（地域密着型特定施設を除く。）

特定施設とは…有料老人ホーム、軽費老人ホーム、養護老人ホーム、適合高齢者専用賃貸住宅などの施設のこと。
(注)30年4月より、上記の5施設に加えて以下の施設が住所地特例対象施設に追加されました。

• 介護医療院

介護医療院とは…今後増加が見込まれる慢性期の医療・介護ニーズへの対応のため、「日常的な医学管理が必要な重介護者の受入れ」や「看取り・ターミナル」等の機能と、「生活施設」としての機能を兼ね備えた施設のこと。

届出が必要な場合

• 適用：市外の住所地特例対象施設へ住所を異動した場合
• 変更：住所地特例者が他の住所地特例対象施設へ住所を異動した場合
• 終了：市外の住所地特例対象施設を退所（退居）し、在宅へ住所を異動した場合、もしくは死亡した場合

住民異動があった日から14日以内

介護保険課（本館1F5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

• 介護保険被保険者証

適用・変更による届出の際は、窓口にて被保険者証の住所の書き換えを行います。
また、死亡などにより被保険者資格を喪失する場合は、被保険者証を返却していただきます。

平成28年1月よりマイナンバー（個人番号）の記載が必要となります。
マイナンバー制度の開始に伴い。申請書へのマイナンバー記載と窓口での本人確認が必要となります。本人確認については、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きをご確認ください。

介護保険課保険料係TEL：099-216-1279

A4サイズの普通紙に印刷してください。

• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届（個人→市）（PDF：85KB）
• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届（個人→市）（エクセル：24KB）

申請書の裏面（2ページ目）が委任状となっています。代理人が手続される際は、必ずご記入ください。

• 住所地特例適用・変更・終了届（個人→市）【記入例】（PDF：104KB）
• 住所地特例適用・変更・終了届（個人→市）【記入例】（エクセル：24KB）

介護保険住所地特例対象施設入所(居)・退所(居)連絡票

（住所地特例対象施設向け）

介護保険の住所地特例者が住所地特例対象施設を入所(居)・退所(居)した際に、住所地特例対象施設が鹿児島市及び他市町村へ届出を行う際の連絡票です。

住民異動があった日から14日以内

介護保険課（本館1F5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

郵送でも受け付けます。

送付先：〒892-8677
鹿児島市山下町11番1号
鹿児島市介護保険課保険料係宛

介護保険課保険料係TEL：099-216-1279

A4サイズの普通紙に印刷してください。

施設→鹿児島市へ提出する際の様式

• 住所地特例施設入所・退所連絡票（施設→鹿児島市）（PDF：55KB）
• 住所地特例施設入所・退所連絡票（施設→鹿児島市）（エクセル：19KB）

PDF形式もしくはExcel形式のいずれか1つのファイルを印刷のうえ、記入してください。

施設→本市以外の市町村へ提出する際の様式

• 住所地特例施設入所・退所連絡票（施設→他市町村)（PDF：55KB）
• 住所地特例施設入所・退所連絡票（施設→他市町村）（エクセル：19KB）

PDF形式もしくはExcel形式のいずれか1つのファイルを印刷のうえ、記入してください。

記入例：入所・入居の場合

• 入所・退所連絡票（記入例：入居の場合）（PDF：183KB）
• 入所・退所連絡票（記入例：入居の場合）（エクセル：21KB）

記入例：退所・退居の場合

• 入所・退所連絡票（記入例：退居の場合）（PDF：184KB）
• 入所・退所連絡票（記入例：退居の場合）（エクセル：21KB）

介護保険住所地特例対象施設入所(居)者名簿

（住所地特例対象施設向け）

介護保険の住所地特例者が住所地特例対象施設へ入所(居)した際に、施設が住所地特例対象者の入所(居)情報を管理する際の名簿です。厚生労働省が示している参考様式（Excelファイル）を、そのまま掲示しております。

• 住所地特例対象施設入所（居）者名簿（エクセル：69KB）