介護保険住所地特例に関する届出

介護保険の住所地特例について

被保険者が、他市町村の住所地特例対象施設へ入所し、施設の所在地に住所を変更した場合、施設所在地の市町村ではなく従前の住所地の市町村が引き続き保険者となる制度です。

介護保険施設	介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 介護医療院
特定施設（地域密着型特定施設を除く）	有料老人ホーム 養護老人ホーム 軽費老人ホーム
サービス付き高齢者向け住宅	有料老人ホームに該当する介護、家事、食事、健康管理のいずれかのサービスを提供している場合

• 詳しくは、「介護保険における住所地特例対象施設」をご覧ください。

介護保険住所地特例適用・変更・終了届

介護保険の住所地特例対象施設へ入所した場合や退所した場合、被保険者が保険者へ届出を行う際に提出していただく申請書です。

届出が必要な場合

住所地特例適用	市外の住所地特例対象施設へ住所を変更した場合
住所地特例変更	住所地特例者が他の住所地特例対象施設へ住所を変更した場合
住所地特例終了	市外の住所地特例対象施設を退所し、一般居宅へ住所を変更した場合 市外の住所地特例施設を死亡により退所した場合

受付期間

住所異動があった日から14日以内

申請方法

窓口

必要なもの

• 来庁者の本人確認書類（来庁者等の本人確認の取扱いについて）
• 介護保険被保険者証

申請場所

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

郵送

必要なもの

• 届出人の本人確認書類の写し（来庁者等の本人確認の取扱いについて）
• 介護保険被保険者証

送付先

〒892-8677鹿児島市山下町11番1号介護保険課保険料係宛

マイナンバー（個人番号）の記載について

申請書へのマイナンバー（個人番号）の記載及び窓口での本人確認・番号確認が必要となります。

• 詳しくは、「マイナンバー制度開始後の介護保険の手続き」をご覧ください。

申請書様式

介護保険法施行規則の改正により、令和5年1月から申請書様式内の性別欄を削除しています。

• 「介護保険住所地特例適用・変更・終了届」（エクセル：24KB）
• 「介護保険住所地特例適用・変更・終了届」（PDF：118KB）

※申請書の裏面（2ページ目）が、委任状となっています。代理人が申請する際は、必ずご記入ください。

介護保険住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票

被保険者が介護保険の住所地特例対象施設へ入所した場合や退所した場合、住所地特例対象施設が保険者へ届出を行う際に提出していただく連絡票です。

受付期間

住民異動があった日から14日以内

申請場所

介護保険課（本館1階5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

様式

鹿児島市へ提出する場合	住所地特例施設入所・退所連絡票（エクセル：19KB） 住所地特例施設入所・退所連絡票（PDF：53KB）
本市以外の市区町村へ提出する場合	住所地特例施設入所・退所連絡票（エクセル：19KB） 住所地特例施設入所・退所連絡票（PDF：52KB）