• ホーム
  • 暮らし
  • 健康・福祉
  • 子育て・教育
  • 文化・スポーツ
  • 環境・まちづくり
  • 産業・ビジネス
  • 市政情報

ホーム > 健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険申請書ダウンロード > 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

  • 鹿児島市総合案内コールセンター サンサンコール 099-808-3333 年中無休 午前8時~午後9時

あなただけの鹿児島市 マイページ

マイページの機能は、JavaScriptが無効なため使用できません。ご利用になるには、JavaScriptを有効にしてください。

使い方

ここから本文です。

更新日:2015年12月22日

居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

申請書名

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

内容

要介護・要支援認定を受けている高齢者が居住する住宅に手すりの取付けなどの小規模な改修工事を行う場合、20万円を限度として費用の9割(8割)が住宅改修費として支給されます。
改修にかかった費用をいったん全額負担していただき、市へ領収証等を添えて申請すると9割(8割)分が支給されます。
また、改修費用の1割(2割)(上限額を超えた場合は超えた金額も合算)のみの支払いですむ受領委任払いもあります。この申請の場合、費用の9割(8割)分は受領の委任を受けた改修業者に支給されます。改修業者は誓約書の提出が必要です。

(注1)改修前に市へ事前に申請していただく必要があります。着工前に、必ず介護支援専門員(ケアマネジャー)等へご相談ください。

(注2)改修費用の自己負担額については、領収証記載日における介護保険負担割合証の利用者負担の割合で算出します。

〈住宅改修費の支給対象となる工事〉

  • 手すりの取り付け
  • 段差解消(床のかさ上げ・下げ、踏み台、スロープ設置等)
  • 滑り防止等のための床・通路面の材質の変更
  • 引き戸等への扉の取替え
  • 和式便器から洋式便器等への便器の取替え
  • 上記5項目の住宅改修に付帯する工事

詳しくは、住宅改修費の支給のページをご覧ください。

受付期間

随時(ただし、事前申請は着工前に、完了届は領収日から2年以内の申請に限ります。)

受付場所

介護保険課(本館1階5番窓口)、各支所介護保険担当窓口

必要なもの

事前申請時に必要なもの

  • 住宅改修の理由書(担当ケアマネジャー以外の資格者が作成する場合は、その人の資格証明書の原本の提示が必要)
  • 改修工事着工前の写真(改修箇所ごと・撮影日が入ったもの)
  • 改修工事着工前及び着工後の図面(工事前後の状況、内容、規模を図示したもの)
  • 改修工事費の見積書(材料費と取付費が明確に分けて記載されているもの)
  • 住宅改修承諾書(改修家屋が申請者の所有でない場合)
  • 委任状(償還払いの際に振込口座が本人以外の場合)
  • 振込先の内容「振込先の金融機関名(支店名)・口座名義人のフリガナ・口座番号」の確認できるもの(通帳の写しなど)受領委任払いの場合は、事業所の「受領委任払いの誓約書」の提出時に添付すること。

 

改修完了時に必要なもの

  • 住宅改修費用の領収証の原本
  • 領収証記載例(PDF:5KB)
  • 改修工事着工後の写真(改修箇所ごと・撮影日が入ったもの)
  • 申出書(受領委任払い申請で、改修業者が支給決定通知を必要とする場合のみ)
  • 申立書(被保険者本人が死亡している場合のみ。受領委任払いの場合は提出不要)

(注)改修前に市へ事前に申請していただく必要があります。着工前に、必ず介護支援専門員(ケアマネジャー)等へご相談ください。

問い合わせ

介護保険課 給付係電話:099-216-1280(直通)

備考

  • 工事完了後は、完了届を提出してください。(添付書類として、領収証の原本と改修後の状況を撮影した写真も必要です)
  • 完了届の提出から約1ヵ月~2ヶ月後に、指定の口座に振り込まれます。
  • 事前申請後、何らかの理由で工事を着工しなかった場合などは、申請の取下げをおこなってください。
  • 工事着工時に認定の有効期間が切れている場合は対象外となります。

(注)介護保険による住宅改修の他に、鹿児島市においては高齢者や障害者に対する住宅改造の助成制度があります。着工前に手続きが必要ですので、詳しくはお問い合わせください。

  • 高齢者住宅改造費の助成
    長寿支援課 電話:099-216-1266
  • 重度身体障害者住宅改造費の助成
    障害福祉課 電話:099-216-1273

申請書様式

〈事前申請〉(注)償還払いと受領委任払いでは申請書の様式が異なります。

償還払い…改修費用をいったん全額払い、後日、市に申請して9割(8割)分の保険給付を受ける方法。

(注)住宅改修費支給申請書は、PDF形式もしくはWord形式のどちらか1つのファイルを印刷のうえ記入してください。

受領委任払い…改修費用の1割(2割)分のみ支払い、9割(8割)分は市から事業者へ直接支払う方法。

(注)受領委任払いの取扱いをしていない事業所もありますので、事前に事業者にお問合せください。

(注)住宅改修費支給申請書は、PDF形式もしくはWord形式のどちらか1つのファイルを印刷のうえ記入してください。

〈償還払い・受領委任払い共通〉

住宅改修の理由書は、PDF形式もしくはExcel形式のどちらか1つのファイルを印刷のうえ記入してください。

〈住宅改修完了後〉

(注)住宅改修費完了届は、PDF形式もしくはWord形式のどちらか1つのファイルを印刷のうえ記入してください。

  • 申出書(PDF:4KB)受領委任払い申請で、改修業者が支給決定通知を必要とする場合のみ
  • 申立書(PDF:119KB)(注)被保険者本人が死亡している場合に必要です(受領委任払いの場合は提出不要。)

事業者向け

受領委任払いを取り扱う事業所は、事前に市へ誓約書の提出が必要になります。

(改修を取り扱う初回のみの提出。初回以降は不要。)

(注)誓約書提出時に、振込先の内容「振込先の金融機関名(支店名)・口座名義人のフリガナ・口座番号」の確認できるもの(通帳の写しなど)を添付してください。

申請書名

住宅改修支援手数料請求書(事業者向け)

内容

介護保険に係る住宅改修を受けようとする被保険者が、居宅介護支援事業所等との契約関係がない場合に、住宅改修について必要と認められる理由が記載されている理由書の作成を行った介護支援専門員等に手数料をお支払いします。

受付期間

完了届提出後

必要なもの

住宅改修支援手数料請求書

申請書様式

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

健康福祉局すこやか長寿部介護保険課

〒892-8677 鹿児島市山下町11-1

電話番号:099-216-1280(給付係)

ファクス:099-219-4559

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?