要介護認定等の情報（資料）提供に係る依頼書（本人同意書）

要介護認定等の情報（資料）提供に係る依頼書（本人同意書）

居宅介護支援事業所等がケアプランを作成する場合、本人の同意があれば要介護認定等の情報提供（介護認定審査会資料・認定調査票・主治医意見書等）を依頼することができます。

随時

介護保険課（本館1F5番窓口）、各支所介護保険担当窓口

複写枚数1面につき、資料複写代金10円が必要です。

（共通事項）

• 要介護認定などの情報（資料）は、認定審査会の翌開庁日の午後以降、交付可能となります。
• 12～13時に窓口受付した場合、13時以降の交付となります。
• 午後は混雑することが多いので、できるだけ午前中の受け取りをお願いします。
• 交付日時点で死亡されている被保険者の情報は提供できません。

（本庁での受付）

• 本庁窓口で交付を受けるには、事前予約が必要になります。（事前予約の手続き方法）
• 開庁日の午前中（11時59分）までに事前予約した分については、翌開庁日の8時30分から交付できます。
• 開庁日の午後（12時）以降に事前予約した分については、翌開庁日の13時から交付できます。
• 土日祝日に事前予約した分については、翌開庁日の13時から交付できます。

（各支所での受付）

• 事前予約の受付を開始します。（令和3年12月1日）（事業所の皆様へ（PDF：119KB））
• 後日交付の場合、事前予約の手続きは不要です。
• 資料交付の準備が整い次第、電話連絡します。

PDF形式、ワード形式、いずれかのファイルをA4サイズで両面印刷のうえ、ご記入ください。

• 情報提供依頼書（PDF：160KB）
• 情報提供依頼書（ワード：61KB）

依頼書を記載する際には、次の点にご注意ください。

• 被保険者本人の署名が必要になります。
  本人が署名できない場合は、代筆者の署名・続柄・代筆理由をご記入ください。
• 記載例（PDF：352KB）も合わせてご確認ください。

• 情報提供依頼書
• 依頼者の本人確認書類
  マイナンバーカード、運転免許証、官公庁が発行する顔写真付きの身分証明書など
• 事業所の職員であることを確認できる証明書
  事業所印のある就業証明書や身分証明書など（提示書類例（PDF：112KB））

郵便で申請される場合は加えて

• 郵便局の定額小為替(金額についてはお問合せください)
• 返信用封筒（返信先のご記載と切手の貼付をお願いします）

介護予防支援事業者（地域包括支援センター）から介護予防支援の委託を受けた居宅介護支援事業者による情報提供の依頼につきましては、お電話にてお問い合わせください。

また、情報提供を受ける事業所の皆様は「取り扱い（署名の際の留意事項等）」を必ずご覧ください。

• 取り扱い（署名の際の留意事項等）（PDF：257KB）
• 情報提供制度要領（PDF：762KB）