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ホーム > 健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険申請書ダウンロード > 要介護認定等の情報(資料)提供に係る依頼書(本人同意書)

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使い方

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更新日:2017年9月7日

要介護認定等の情報(資料)提供に係る依頼書(本人同意書)

申請書名

要介護認定等の情報(資料)提供に係る依頼書(本人同意書)

内容

介護認定審査会資料、認定調査票、主治医意見書等の資料提供を希望する場合に提出していただく依頼書です。
居宅介護支援事業所等が居宅サービス計画(ケアプラン)を作成する場合などに資料を活用することができます。(本人の同意が前提となります。)

受付期間

  • 随時
  • 交付については認定審査会の翌日午後以降となります。

受付場所

介護保険課(本館1F5番窓口)、各支所介護保険担当窓口

各支所での受付分は、事務処理の都合上、後日交付となりますのでご了承願います。

料金

複写枚数1面につき、資料複写代金10円が必要です。

依頼書様式

PDF形式もしくワード形式のいずれか1つのファイルをA4サイズで両面印刷のうえ、ご記入ください。

依頼書の記載時の注意点

依頼書を記載する際には、次の点にご注意ください。

  • 被保険者本人の署名が必要になります。本人が署名できない場合は、代筆された人の署名及び続柄をご記入ください。
  • 依頼者の印鑑(朱肉を使用するもの)の押印が必要になります。
  • 事業者・施設印(朱肉を使用するもの)の押印が必要になります。
  • 記載例(PDF:401KB)も合わせてご確認ください。
必要な書類等
  • 情報提供依頼書
  • 依頼者の本人確認書類(運転免許証、パスポート、官公庁が発行する顔写真付きの身分証明書など)
  • 事業所の職員であることを確認できる証明書(事業所印のある就業証明書や身分証明書など、提示書類例(PDF:115KB)をご参考ください)

(郵便で申請される場合には、次の書類等も必要になります。)

  • 郵便局の定額小為替(金額についてはお問合せください)
  • 返信用封筒(返信先のご記載と切手の貼付をお願いします)

その他

情報提供を受ける事業所の皆様は、「取り扱い(署名の際の留意事項等)」を必ずご覧ください。

 

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お問い合わせ

健康福祉局すこやか長寿部介護保険課

〒892-8677 鹿児島市山下町11-1

電話番号:099-216-1278(認定係)

ファクス:099-219-4559

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