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使い方

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更新日:2015年3月23日

介護保険料納付証明申請書

申請書名

介護保険料納付証明申請書

内容

「介護保険料納付証明書」の発行を希望される場合に記入していただく申請書です。
証明書は、納付した年単位での発行になります。

受付期間

随時

受付場所

介護保険課(本館1F5番窓口)、各支所介護保険担当窓口

必要なもの

本人又は本人と同一住民票の親族が申請される場合

  • 印鑑(朱肉を使用するもの)

代理人が申請される場合

  • 同意書(委任状)<本人が自署・押印したもの>
    ※以下に同意書の書式例がありますので、ご利用ください。
  • 印鑑(朱肉を使用するもの)

窓口での身分確認について

  • 申請受付時に、公的機関が発行する本人確認書類(運転免許証、パスポート、健康保険証など)の提示をお願いしております。
  • 代理人の方が申請される場合は、本人からの同意書(委任状)の他に、代理人の身分証明書の提示をお願いしております。

備考

  • 証明書1件につき手数料300円が必要です。
  • A4サイズの普通紙に印刷のうえ、記入してください。

申請書様式

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お問い合わせ

健康福祉局すこやか長寿部介護保険課

〒892-8677 鹿児島市山下町11-1

電話番号:099-216-1277

ファクス:099-219-4559

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